Кога да се направи образна снимка за тъпа травма на гърдите Екскурс; DGINA e
Спешна и остра медицина на практика
На нашия адвентен симпозиум миналата седмица проф. Kanz от Мюнхен представи отлично няколко интересни проучвания по травматология. U.a. Бях особено впечатлен от неговите коментари по „Правилото за ракла на NEXUS“ и „Правилото по CT на NEXUS на гърдите“:
В случай на съмнение за множество наранявания или при хемодинамично нестабилен пациент обикновено се извършва протокол за травма. Този сценарий не е засегнат в дискутираната работа и междувременно се превърна в международен стандарт.
Но: В случай на по-слабо изразена тъпа гръдна травма на пациент в безсъзнание, обикновено се прави рентгенова снимка на гръдния кош за диагностика. Тъй като нараняванията могат да бъдат пренебрегвани по-често в този контекст, се прави и КТ гръден кош, особено в американските центрове. Дискусионните моменти в тази практика са очевидни: висока консумация на ресурси, нисък диагностичен добив и, разбира се, голямото облъчване в КТ гърдите с последващи щети.
В статия от 2013 г. авторите обсъждат Kea B et al. тази практика и показват, че КТ изследванията, проведени след незабележима рентгенова снимка на гръдния кош, показват почти никакви съответни наранявания. Методологично добре свършена работа с интересни прозрения в клиничната практика. В обобщение обаче, практика, която не трябва да се провежда в цялата страна. Лично аз, когато използвам по-чувствителни диагностични методи, винаги се питам: "Ще промени ли управлението". А критиците на КТ изследването на гръдния кош твърдят, че констатациите, получени в допълнение към рентгенографията на гръдния кош в КТ, не разкриват никакви допълнителни индикации, така че управлението на такива пострадали лица трябва да бъде променено.
Същата работна група от Сан Франциско, САЩ, сега разследва по мултицентър начин кога трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош като образна процедура при пациенти след гръдна травма:
Следните пациенти с травма трябва да получат конвенционална рентгенова диагностика. Това са компонентите на "Правило за ракла NEXUS":
1) Пациенти на възраст над 60 години
2) Механизми за аварии със силно забавяне (напр. Падане> 6 м или автомобилна катастрофа> 64 км/ч
3) Болка в гърдите след травма
4) интоксикация
5) Намалено съзнание/психически статус
6) Разсейване на други наранявания
7) Чувствителност към болка след палпация на гръдния кош
Полученият алгоритъм е валидиран проспективно в клас на JAMA Surg work (Rodriguez M et al. JAMA Surgery 2013): Ако изобразяването на гръдния кош се извършва само на пациенти, които отговарят на един от критериите на NEXUS Chest, се постига много висока диагностична точност (Чувствителност от 99,7% за клинично значима травма). В същото време авторите обсъждат също, че възрастовият критерий трябва да се използва „критично“ и трябва да се проверява индивидуално в ежедневната практика. По мнение на авторите, при клиничен преглед не трябва непременно да се извършва образна диагностика на гръден кош при 61-годишен пациент с незначителни симптоми. Авторите посочват, че в противен случай желаното намаляване на изображенията няма да се осъществи, а би довело до много ненужни рентгенови изследвания.
В последващо проучване сега се изследва кога трябва да се направи КТ изследване на гръдния кош след рентгенова снимка на гръдния кош:
Следват да бъдат изпълнени следните критерии (правило за NEXUS Chest CT):(1) патологична конвенционална рентгенова снимка на гръдния кош
(2) Механизъм за бързо забавяне
(3) разсейване на други наранявания
(4) болка в гръдната стена
(5) болка в гръдната кост
(6) гръдна гръбначна болка
(7) болка в рамото
Чувствителността при използване на тези критерии е над 99%! Качеството на изследването е отлично благодарение на перспективното му многоцентрово изпълнение.
Остава едно възражение срещу прилагането в собствената клинична рутина: резултатите от изследването трябва да бъдат валидирани външно или въвеждането им да бъде критично изследвано и обсъдено в собствения контекст. Освен това мисля, че в бъдеще трябва да се извърши и рандомизирано интервенционно проучване, ако диагностичната процедура се промени (т.е. 1 рамо със стандартната процедура, 1 рамо с новата диагностична процедура).
Въпреки това. Вълнуващи мисли и идеи, които със сигурност вече се провеждат в някои спешни кабинети в Германия. Може би единият или другият може да докладва за това от собствената си практика под коментари.
Това е всичко от Нюрнберг отново. Останете на линия и се присъединете отново!
И ето алгоритъмът за правилото за гръдна томография от хартията: