Кога да насочите пациент с остра болка в кръста към медицинския преглед на дневника за спешна помощ
обобщение
Острото лумбаго и лумбосчиатика са честа причина за медицинска консултация. Историята и физическият преглед са от съществено значение за тяхното управление. Лекарят по първична помощ, базиран на наличието на червени флагове, може бързо да започне разследвания в амбулаторни условия, за да подчертае специфична етиология за болки в кръста. По отношение на lumbosciatica, от съществено значение е да се търсят три синдрома, които изискват спешна специализирана помощ, а именно хипералгезична lumbosciatica, парализираща lumbosciatica и синдром на cauda equina. Следователно чувствителните увреждания не са част от него и следователно не изискват спешен съвет от специалист.
Въведение
Болката в кръста е честа причина за консултация; В допълнение към дискомфорта, причинен на пациента, те са скъпи както по отношение на прегледите и леченията, които причиняват, така и поради спирането на работата, което генерират. В Швейцария всяка година всеки четвърти възрастен ще има остра болка в кръста, като 1 отговаря за близо 5% от годишните медицински консултации. 2 В болница Сион прегледът на 63 564 консултации за възрастни за годините 2006 до 2009 с мотив „болки в кръста/болки в гърба“ идентифицира 1794 случая или 2,82%. Тъй като тази болница обхваща постоянно пребиваващо население от 73 000 жители, 3 може да се изчисли, че един на всеки 150 жители идва в болницата всяка година по такава причина.
По споразумение острият характер на тази патология се определя от курс по-малък от четири седмици (подостър за период от четири до дванадесет седмици). Болката в кръста се отнася до болка в лумбалната област, която не излъчва отвъд глутеалната гънка, докато болката в кръста се определя като лумбална болка, свързана с облъчване в долния крайник поради напрежение на корена, характеризиращо се по-специално с наличието на признак на Lasègue. 4.5
Първият инстинкт на практикуващия ще бъде да гарантира, че това е често срещана остра болка в кръста, при която болката не се дължи на конкретна патология 6 и която прогресира благоприятно за една трета от пациентите за една седмица и за две трети за седем седмици . В случай, че се предизвика възпалително, инфекциозно, травматично или туморно участие, трябва бързо да се извърши допълнителна оценка. В случай на болка в кръста, три ситуации изискват спешно изпращане на пациента: хипералгезичен ишиас, парализиращ ишиас и синдром на cauda equina. 7
Специфична болка в кръста
Специфична причина за болки в кръста остава необичайна: преглед на литературата открива фрактура в 4% от случаите, рак в 0,7% от случаите и инфекция дори по-рядко (0,01%). 8 Наличието на червени флагове (Таблица 1) трябва да подтикне лекаря да предложи възпалително, инфекциозно или туморно състояние. 8-11 Стойността на анамнезата и клиничните признаци, вариращи в зависимост от избраните популации, е анализирана в няколко проучвания: 12 от близо 2000 пациенти, наблюдавани амбулаторно, тези, при които е диагностициран рак, са представили поне един от четирите следните параметъра: възраст> 50 години, необяснима загуба на тегло, анамнеза за тумор, неуспех на консервативното лечение. 13 В ретроспективен преглед на 101 случая на гръбначни инфекции, 14 включително 96 спондилодискити с най-често локализиране в лумбалната област (56%), основният рисков фактор е наличието на едновременен отдалечен фокус на инфекция (33%).
Списък на предупредителните сигнали (червени знамена) в случай на остра болка в кръста или болка в гърба
В този контекст бързо се изисква допълнителна обработка, която трябва да включва кръвна картина, анализ на CRP и SV, изследване на урина и рентгенови лъчи. Стандартните рентгенови снимки имат твърде ниска чувствителност, за да се изключат ранните инфекциозни или туморни патологии. Трябва да се помисли за спешна КТ или ЯМР, ако се подозира спондилодискит, остеомиелит, епидурални абсцеси и фрактури с възможна нестабилност. CT се предпочита за търсене на костни лезии, докато MRI е полезен за изследване на меки тъкани, връзки, дискове и търсене на възпалителни лезии.
Lumbosciatica, изискваща спешна помощ
Симптоматологията и клиничният преглед на пациенти с болки в кръста или болки в кръста са широко проучени. 15-18 В контекста на радикуларния синдром, 19 радикулалгията често е основният симптом: тя е пулсираща, дневна и нощна или остра спазматична, увеличена от усилията на затворения глотис, с трудности при поддържане на стойката изправена поради паравертебралния мускул контрактура, която може да намалее при легнало положение. Характерът е променлив: парене, парестезии като изтръпване, изтръпване, токов удар, понякога с нетипични форми като усещане за стягане около глезена (L5). Радикалното увреждане включва двигателна и/или сензорна и/или вегетативна проява (рядко се наблюдава). Сензорните нарушения са най-силно изразени под формата на хипестезия в областта на корена или хипералгезия, докато двигателните нарушения са по-рядко срещани. Рефлексите могат да бъдат намалени или премахнати в зависимост от съответния корен.
Освен търсенето на конкретно коренно ниво (Таблица 2), са приложими няколко теста (Фигура 1), включително знака на Lasègue 18, чието значение не може да бъде подчертано достатъчно. Наличието на обективна хипоестезия има по-скоро топографска диагностична стойност, отколкото сериозна. Изследването на чувствителността винаги трябва да се разширява до перианалната област, дори при липса на симптоми, предполагащи нарушения на гениталиите. L5 и S1 увреждането на корена представлява 95% от дисковите хернии. 10
Напомняне на клинични елементи по време на изследването на острото лумбално главоболие