Клинично и диагностично управление на синдрома на Кушинг при кучета

Първо публикувано: 9 януари 2016 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

Резюме

Терапевтичният подход при хиперадренокортицизъм е от съществено значение при управлението на това патологично състояние, като помага за контрола чрез адекватни медикаменти на това заболяване. Периодичните прегледи и параклиничните прегледи представляват основен компонент при установяването или промяната, ако е необходимо, на дозите на избраните лекарства, но също така и при оценката на отговора на пациентите към терапевтичния план.

Обобщение

Терапевтичният подход на хиперадренокортицизма е от голямо значение при лечението на това патологично състояние, тъй като позволява да се контролира, чрез подходящи лекарства, това състояние. Периодичните прегледи и параклиничните прегледи представляват основна координация при установяването или модифицирането, където е подходящо, на дозите в терапевтичната схема, но също така и при оценката на отговора на предварително определеното лечение.

Синдромът на Кушинг (хиперадренокортицизъм) включва прекомерна секреция на кортизол, която може да бъде зависима от хипофизата (често неопластични процеси като микроаденоми и рядко аденокарциноми) или кортикозависима, поради първични тумори в надбъбречната кора, по-рядко двустранна хиперплазия. Може да бъде причинено и от диенцефални лезии или продължително приложение на глюкокортикоиди (ятрогенен хиперадренокортицизъм).

В случай на надбъбречни кортикални тумори (злокачествени или доброкачествени) хипергликемията се установява чрез повишена неоглюкогенеза, повишена секреция на инсулин, което причинява повишен синтез на мазнини, с настъпване на затлъстяване (центростремително затлъстяване).

Факторите, които причиняват тези нарушения, могат да бъдат от ендокринен произход (щитовидна жлеза - прекомерно приемане на лекарства с екстракти на щитовидната жлеза, йодни соли, възпаление или новообразувания на щитовидната жлеза или хипофиза - базофилен аденом на аденохипофизата, водещ до тиротропна секреция) или от нервен произход, като напр. тежки нервни възбуди, енцефалит, тумори, невровегетативни дистонии.

Синдромът на Кушинг може да зависи от хипофизата (често неопластични процеси като микроаденоми и рядко аденокарциноми) или поради първични тумори в надбъбречната кора или двустранна хиперплазия. Може да бъде причинено и от диенцефални лезии или продължително приложение на глюкокортикоиди (ятрогенен хиперадренокортицизъм).

Глюкокортикоиди:

Стабилизира клетъчната мембрана.
Те намаляват пропускливостта на капилярите и увеличават вазоконстрикцията.
Оригенично действие - стимулира апетита.
Стимулира секрецията на фундалните жлези и трипсина.
Стимулира секрецията на трипсин.
Запасите от мазнини и гликоген в хепатоцитите се увеличават.
Потиска активността на имунната система.
Увеличава мастните натрупвания, особено в корема.
Той причинява мускулна слабост и атрофия.
Той причинява изтъняване на кожата.

HAC от хипофизен произход:

Микро- и макроаденоми, аденокарциноми.
Прекомерна секреция на АСТН, излишен кортизол.
Двустранна надбъбречна хиперплазия.

HAC от надбъбречен произход:

Тумори на надбъбречната кора.
Те не винаги са функционални.
В 10% от случаите те са двустранни.
50% са доброкачествени аденоми, 50% са злокачествени аденокарциноми.
50% от туморите се минерализират.

Клинично се наблюдават постоянни PU/PD, полифагия, абдоминална птоза, удебеляване на кожата, двустранна симетрична гръбна алопеция, мускулна слабост, затлъстяване, сексуални разстройства, хиперкератоза и кожна калциноза, ектопични калцификации, податливост към инфекции, мускулна хипертония (хипертония) ), рядко нервни разстройства и екзофталм.

Полиурията е изключително често срещан клиничен признак при синдрома на Кушинг, плътността на урината е

Към това се добавя непоносимост към топлина, остеопороза, хиперкалциемия, хипергликемия, повишена плазма и пикочни кортикостероиди.

Лабораторните тестове постоянно показват повишаване на алкалната фосфатаза и серумните трансаминази (особено ALT), нивата на серумния холестерол и по-ниски или по-ниски нива на серумната урея.

Параклинични промени

хипертония
протеинурия
тромбоемболия
Неутрофилия, моноцитоза, лимфопения
Повишен ALP
ALT леко увеличен
Холестерол, повишени триглицериди
10% от случаите имат диабет.

Тест за урина

Плътността е по-малка от 1,015-1,020
Може да се концентрира до 1,025-1,035
Честа протеинурия
Неактивна утайка
46% от случаите имат инфекции на долните пикочни пътища.

Ултразвуковата оценка позволява много лесна оценка на промените в обема, топографията, контура, екоструктурата и ехогенността, с голямо значение и диагностично значение.

За ултразвуковото изследване пациентът е позициониран в дорзален или страничен декубитус, като се препоръчва визуализация на надбъбречните жлези в дългата ос (сагитална равнина и дорзална равнина) и в късата ос, морфологично насочена към дължина, дебелина (вентрален/дорзален аспект) и височина (медиална към странична ). За да се идентифицира и оцени лявата надбъбречна жлеза (по-лесно) се препоръчва да се получи сагитален образ на левия бъбрек, след това чрез накланяне на сондата аортата се идентифицира с двата клона на целиакия и черепно-мезентериалната артерия и каудално от тях и предната лява бъбречна артерия намерете лявата надбъбречна жлеза. Дължината на надбъбречните жлези е свързана с размера и възрастта на животното, обикновено височината няма същата пряка корелация. Лявата надбъбречна жлеза има следните размери: дължина 17,4 mm (13,2-26,3), височина 4,1 mm (3-5,2) и дясна: дължина 16,7 mm (12,4-22), 6) и височина 4,3 мм (3,1-6).

Те са сдвоени органи, плоски, билибатни, в лявото надбъбречно куче с форма на фъстъци, а в дясното надбъбречно е с форма на стрела. От гледна точка на ултразвук, те са хипоехогенни и хомогенни (често имат ехогенност, подобна на тази на съседните кръвоносни съдове), може да бъде много трудно да се различи (доплер може да помогне за идентифицирането), а кортикомедуларната връзка може да бъде разграничена от високочестотна сонда. (над 7,5 MHz). И двата надбъбрека са разположени черепно и медиално към бъбреците, лявата надбъбречна жлеза е каудална към двата клона на аортата (целиакия артерия и черепно-мезентериална артерия) и черепна към лявата бъбречна артерия, а дясната надбъбречна жлеза е в непосредствена близост до или над повърхността на каудалната вена кухина.

Ултразвуковите критерии за оценка на размера разпознават: симетрично едностранно уголемяване, асиметрично едностранно уголемяване, симетрично двустранно уголемяване и асиметрично двустранно уголемяване (симетрията се прави чрез сравняване на каудалния полюс с черепния полюс на надбъбречната жлеза).

Образната диагностика (рентгенография, ултразвук и компютърна томография) може да потвърди съществуването на предполагаемия лезионен субстрат.

Клиничните доминанти са достатъчно навеждащи на съмнение за диагнозата: PU-PD синдром, симетрична дорзална алопеция, абдоминална птоза, хепатомегалия, полифагия, мускулна слабост (амиотрофия), нарушения на естросния цикъл (анестезия)/атрофия на тестисите, варовикова хиперпигментация,.

Параклинично, с висока специфичност има също повишаване на активността на ALAT и ASAT, хиперлипидемия, понижени серумни нива на урея, хипергликемия, хипофосфатемия, намалена плътност на урината (

Потвърждението включва тестове за функция на хипофизата и надбъбречната жлеза: тест за стимулиране на АСТН и тест за дексаметазон.

Тест за стимулиране на ACTH

Това включва измерване на надбъбречната реакция към стимулация с АСТН (кортрозин, синактен). Вземат се проби два часа преди и след приложение на 2,2 IU/kg кортрозин/синактен. Нормалната стойност на кортизола е 0,5-6 mg/dl, а след приложение: 6-17 mg/dl. Стойности над 22 mg/dl потвърждават хиперадренокортицизъм.

Тест за дексаметазон

При здраво куче плазмените нива на кортизол намаляват 2-3 часа след приложението на дексаметазон и остават ниски за 24-48 часа. При кучета с хиперадренокортицизъм надбъбречните жлези са устойчиви на потискащия ефект на дексаметазон (0,01 mg/kg - проби, събрани преди 4 часа и съответно след 8 часа от интравенозно приложение). При здраво куче концентрацията на кортизол е по-малка от 1,4 mg/dl, 4 и 8 часа след приложението на дексаметазон. В ситуации, когато концентрацията на кортизол, 8 часа след приложението, е равна или по-голяма от 1,4 mg/dl, се потвърждава наличието на хиперадренокортицизъм.

В случай на HAC на хипофизата, ултразвуковото изследване на надбъбречните жлези се използва за разграничаване на синдрома на Cushing на хипофизата от надбъбречните тумори (надбъбречните жлези може да е в рамките на физиологичните граници), а не за диагностициране на HAC.

При HAC от надбъбречен произход (надбъбречни туморни образувания) е невъзможно да се направи разлика между образуването на тумор на кората, феохромоцитома, метастатичните лезии, хиперплазията и нормалната тъкан само чрез ултразвуково изследване, ехогенността може да изглежда или хомогенна, или смесена.

Лечение HAC включва терапевтичен подход и за двете форми (централна и периферна), но практически единственият начин за „излекуване“ на болестта на Кушинг е премахването на тумора на надбъбречната жлеза (ако тя зависи от образуването на тумор и при липса на метастази). Въпреки това, хирургичните техники за отстраняване на тумори на хипофизата при канидите са все още в процес на проучване, така че хирургията в момента не е опция.

Наличните понастоящем опции за режим на лечение включват Lysodren (Mitotane, o, p’-DDD), Vetoryl (Trilostane, Modrenal), Ketoconazole (Nizoral). През 2008 г. Trilostane (Vetoryl) беше единственото лекарство, одобрено от FDA (Food and Drug Administration) за лечение както на кортикостероиди, така и на периферен синдром на Cushing. Той действа, като спира производството на кортизол в надбъбречната жлеза. Селегининът (Anipryl) също е одобрен от FDA за лечение на болестта на Кушинг при кучета, но се препоръчва само в случаи на заболяване, зависимо от хипофизата, без усложнения. Началната доза е 0,45 mg/0,5 kg/ден. Ако не се наблюдават резултати след период от 2 месеца, дозата може да се увеличи до 0,9 mg/0,5 kg/ден. Използването на химиотерапевтици за човешка употреба, Mitotan (Lysodren), може също да се използва за унищожаване на слоевете на надбъбречната жлеза, които произвеждат кортизол, но те не са ефективни при периферния синдром на Кушинг. Прилагането на този химиотерапевтик изисква внимателно проследяване и може да има тежки странични ефекти. Индукционният период е 50 mg/kg/ден, разделен на две приема на ден. След индукционния период се прилага 25-50 mg/kg/седмично (може да се раздели и на няколко приема).