Клинични презентации на болестта на Уилсън - Swiss Medical Journal
обобщение
Болестта на Уилсън е рядко, автозомно-рецесивно генетично заболяване, което е резултат от нарушение на метаболизма на медта. Разпространението му е 1/30 000. Това е лечимо заболяване, което може да бъде фатално, ако не бъде диагностицирано навреме. Това се дължи на загуба на функция на АТФаза (АТР 7В), причинена от мутация в гена на протеина, който се намира в хромозома 13. Тази мутация причинява намаляване или липса на транспорт на мед в тялото., което кара този метал да се натрупва в определени органи, включително черния дроб и мозъка.
В тази статия представяме случаите на двама млади пациенти, правим кратък преглед на патофизиологията на заболяването, след това обсъждаме най-новите препоръки за диагностика и лечение, както и последните генетични находки.
Въведение
Болестта на Уилсън е рядко генетично заболяване, наследено по автозомно-рецесивен начин, което води до натрупване на мед в различни тъкани и органи, най-вече в черния дроб и централната нервна система. Медта се абсорбира през храносмилателния тракт и се елиминира чрез жлъчката. Нормалната чернодробна екскреция на хранителна мед се намалява или премахва при заболяването. За първи път болестта е описана от млад британски невролог, д-р Самюел Александър Киниер Уилсън.
Разпространението му е 1/30 000. Това е лечимо заболяване, но може да бъде фатално, ако не се лекува бързо и адекватно. Това се дължи на загубата на функция на полипептид, аденозин трифосфатаза (АТР 7В), което води до намаляване или отсъствие на транспортиране на мед в жлъчката и натрупването му в определени органи, по-специално в мозъка и мозъка. Черен дроб. В тази статия ние описваме два клинични случая на болестта на Уилсън, чиито резултати са напълно различни, при двама млади пациенти, които наскоро проследихме.
Клинични случаи
Първи случай. Първият субект е 33-годишен мъж, за когото е известно, че има болест на Уилсън от 14-годишна възраст, който е открит по време на изследвания на спленомегалия при дете без медицинска история. След това демонстрираме чернодробна цироза, портална хипертония и подозираме болестта на Уилсън, която ще бъде потвърдена чрез чернодробна биопсия с анализ на чернодробна мед. От 1985 до 1996 г. пациентът е предприел повече или по-малко добре проследено лечение на D-пенициламин (Mercaptyl ®). През този период пациентът често прекъсва медицинското си проследяване и пътува до САЩ. От 1996 г. лечението е прекъснато от пациента. От тази дата той също отказва всяко медицинско проследяване.
През 2002 г. той се консултира в университетските болници в Женева, за искане на IA. След това му се предлага ново лечение (D-пенициламин, след това триентин), което той категорично отказва. Имайте предвид, че този път той има определен психиатричен профил, като е убеден, че лекарите искат да го отровят. Въпреки това той е преценен, че може да бъде разпознат от психиатър.
Пациентът прекратява всяко медицинско проследяване до 2004 г., когато е хоспитализиран за бързо влошаване на здравословното му състояние. Той е представил неврологично влошаване в продължение на няколко месеца с речеви нарушения, мускулна слабост, нарушения на равновесието, крампи и болезнена дисестезия на долните крайници. Той все още отказва каквото и да е специфично лечение.
С оглед на прогресивно влошаване на неврологичните му симптоми през последните месеци и по настояване на родителите му, пациентът най-накрая се съгласява да възобнови терапията с медна хелация през февруари 2005 г. (тетратиомолибдат, след това D-пенициламин, в комбинация със сулфат на цинка). Първоначално неврологичната картина се влошава допълнително, с пълна загуба на говор и тежка дистония на долните крайници, предотвратяваща ходенето, и накрая се подобрява след няколко месеца лечение.
Ядрено-магнитен резонанс на мозъка показва двустранно увреждане на стриатума, таламуса и субстанцията нигра симетрично, с разширение до мезенцефалното и понтинното ниво, под формата на Т2-претеглени хиперинтензивности, отразяващи натрупването на мед в тези структури.
Невропсихологичният преглед показва подкортико-челна атака, също съвместима с неговото заболяване.
Абдоминалната ехография показва хетерогенен черен дроб в съответствие с известната макронодуларна цироза, без данни за портална хипертония.
От биологична гледна точка, когато лечението беше възобновено през февруари 2005 г., нивото на медта в кръвта беше ниско (4.3 mmol/l (стандарт: 12.5-23.6) и кудрурията от 24 часа беше значително увеличена (16.8 mmol/24 h, норма: 0,0-0,8).
Втори случай. Вторият пациент е 23-годишен студент. Обикновено в добро здраве, през декември 2004 г. внезапно се появи оток на долните крайници, увеличаване на коремния периметър, последвано от жълтеница с обезцветени изпражнения и тъмна урина. Той не консумира алкохол, тютюн, наркотици или токсични вещества. При преглед пациентът е в общо запазено състояние, жълтеникав, с напрегнат корем и нежен черен дроб, който излиза от крайбрежния ръб с 4 cm. Кръвната картина показва лека хипохромна макроцитна анемия, тромбоцитопения (88 G/l). Лудостта се срина с TP при 14% и фактор V при 17%. Албуминът е 21 g/l. Трансаминазите са 3 до 4 пъти над нормата, билирубинът е 364 mmol/l. Нейният лекуващ лекар го насочи към болницата за съмнения за хепатит С. Коремен ЯМР показа изображение, съвместимо с цироза, свързано с признаци на портална хипертония. Няма съмнителни туморни лезии. OGD разкрива варикози на хранопровода на етап I.
Пациентът няма невропсихични разстройства, портално-системна енцефалопатия или други неврологични симптоми.
За изясняване на етиологията се извършва чернодробна пункция-биопсия. Тя установява активен хроничен хепатит, стеатоза и значителна фиброзна преработка. Чернодробните нива на мед са много високи: 789 mg/g. Другите елементи за болестта на Уилсън са: значително увеличена купрурия до 60 mmol/24 h (стандартно между 0,0-0,8), церулоплазмин, понижен до 0,13 mg/dl (стандарт 0,21-0, 49), наличието на пръстен на Kayser-Fleischer, както и хемолиза.
Започва лечение с D-пенициламин (Mercaptyl ®). Пациентът е преместен в университетските болници в Женева за чернодробна трансплантация, ако еволюцията трябва да бъде бързо неблагоприятна.
Лечението с D-пенициламин продължава, но когато се появят левкопения и тромбоцитопения, то се заменя с лечение с триентин (Cupride ®).
След почти два месеца лечение, пациентът показва в рамките на няколко дни появата на астериксис, брадипсихия, нощно объркано състояние с инверсия на никетералния ритъм, преминаващо към етап II портално-системна енцефалопатия и начало през последните 24 часа от трескаво състояние, вероятно поради суперинфекция на асцит. Всички тези елементи представляват индикация за спешна трансплантация на черен дроб.