Клиничната картина на атеросклерозата - FETeV

Артериосклерозата описва промяна в кръвоносните съдове, която е патологичен процес в основата на голям брой сърдечно-съдови усложнения и следователно е една от основните причини за преждевременна смърт.

картина

Въз основа на мулти-каузални ендотелни увреждания, липидни и калциеви отлагания, възпалителните процеси и увеличаването на съединителната тъкан допринасят за загубата на еластичност, за удебеляване и втвърдяване на съдовете или съдовите стени. В продължение на десетилетие процес рискът от вазоконстрикция, тромбоза и съдова оклузия и съответно усложнения като инфаркти или инсулти постепенно се увеличава.

На някои места в литературата терминът атеросклероза се използва синонимно, което подчертава хистологичните промени в съдовете с образуването на атероми (= артериосклеротични плаки). Тъй като такива промени в съдовата стена обикновено са ограничени до артериите, терминът артериосклероза също е въведен.

Атеросклерозата е без симптоми, докато не се появят вторични усложнения. Целенасочените изследвания на кръвоносните съдове често се извършват само при наличие на увреждащи съдовете заболявания като захарен диабет, повишени нива на липидите в кръвта или хипертония. Следователно твърдението за действителната честота е едва ли възможно. Фактът, че коронарната болест на сърцето, като вторични заболявания, все още е най-честата причина за преждевременна смърт в индустриализираните страни, обаче показва значението, което съдовите промени имат за общественото здраве.

Разпространението на коронарната болест на сърцето при мъжете на средна възраст се дава от СЗО като 20%, а честотата като 1% годишно. Честотата е подложена на силни регионални колебания. Според данните от проучването Framingham обаче миокардният инфаркт се появява първо при почти 50% от мъжете, докато ангина пекторис се проявява при почти 48% от жените. Честотата в Германия спада бавно, но стабилно от 1981 г. насам.

Причини и рискови фактори

Атеросклерозата се определя от голям брой фактори, които се намесват в процеса на развитие по различни начини. Колкото повече са рисковите фактори, толкова по-висок е рискът от съдови промени и свързаните с това последващи увреждания.

Докато преди няколко години все още се правеше разграничение между рисковите фактори от първи и втори ред, днес се прави цялостна оценка на многофакторния общ риск (глобален риск). Като се вземат предвид различни рискови фактори, се изчислява индивидуалният риск от развитие на коронарна болест на сърцето или инфаркт на миокарда в рамките на определен период от време (обикновено 10 години).

Много висок риск се прилага от абсолютен риск от над 20% [И 1991]; [Cre 1997]; [Ace 1999]. Днес в Интернет има някои програми за определяне на индивидуалния риск, напр. на уебсайта на Германския център за индивидуална профилактика и подобряване на ефективността.

Рискови фактори, върху които не може да се повлияе

  • по-възрастна възраст (от 80 години)
  • мъжки пол
  • фамилна или генетична предразположеност (особено в случай на генетични нарушения на липидния метаболизъм и по-специално при наличие на фамилна хиперхолестеролемия и преждевременен инфаркт на миокарда в семейството)

Рискови фактори, които пряко влияят върху развитието на артериосклероза

  • Тютюнопушене (различни ефекти като увреждане на ендотела, понижаване на HDL, нарушена ендотелна функция, повишена склонност към тромбоза и др.)
  • Хипертония (увреждане на ендотела поради високо налягане)
  • Нарушение на метаболизма на мазнините с повишено ниво на LDL и/или триглицериди или намалено ниво на HDL (повишен риск от окисляване и съхранение на холестерол в съдовата стена, особено когато има много малки, малки плътни LDL частици)
  • Захарен диабет (възможно директно съдово увреждане чрез взаимодействия на кръвната глюкоза със структурите на съдовите стени)
  • Хиперинсулинизъм

Рискови фактори, които косвено влияят върху развитието на артериосклероза

  • Наднормено тегло и затлъстяване, особено висцерални коремни мазнини (повишен риск от хипертония, нарушения на липидния метаболизъм и захарен диабет; освобождаване на атерогенни адипокини от мастната тъкан)
  • висококалорична диета с голям прием на преработени храни (хидрогенирани мазнини, окислени мазнини, захари, рафинирани въглехидрати) и нисък прием на зеленчуци, плодове и ненаситени мастни киселини
  • Липса на упражнения (насърчаване на затлъстяването и неговите вторични заболявания, повишен оксидативен стрес, повишена склонност към тромбоза)
  • психосоматични влияния, особено хроничен физически и емоционален стрес (адреналин, норадреналин)
  • Злоупотреба с алкохол (14 чаши или повече на седмица е по-вероятно да бъдат свързани с артериосклероза и ИБС, отколкото с ниска консумация на алкохол)
  • хронична липса на сън
  • висок прием на трансмастни киселини и окислен холестерол
  • други фактори, които допринасят за многофакторния риск, са
    • повишен хомоцистеин
    • повишен липопротеин А (може да бъде увеличен по-специално поради генетични причини и трудно може да бъде повлиян от промени в начина на живот)
    • повишен CRP (ниво на възпаление)

Най-важният рисков фактор е силно повишеният LDL холестерол. Захарният диабет също е високорисков фактор.

Патофизиология

Развитието на артериосклероза е дългогодишен, изключително сложен процес, който все още не е добре проучен. В научната медицина се обсъждат различни механизми за развитие. Те могат да работят заедно или да доведат до картината на заболяването независимо един от друг.

Терминът артериосклероза идва от Lobstein през 1829 г. и описва калцификацията на артериите. Днес терминът включва и заболявания, които са свързани с втвърдяване и удебеляване на стените на артериалните съдове. Атеросклерозата е силно сложен процес, който първоначално се характеризира с възпалителни реакции в съдовите стени.

Фаза 1: съдови увреждания

В началото възниква дисфункция на съдовия ендотел. Този слой клетки покрива кръвоносните съдове и ограничава преминаването на определени вещества от кръвта в околната тъкан. Ако тази бариерна функция е нарушена, например от леки наранявания в съдовата стена, някои вещества могат да мигрират безпрепятствено. По-специално навлизането на LDL холестерол е от решаващо значение за развитието на артериосклероза. Фиксираният LDL може лесно да се окисли от радикали. Първите отлагания на липиди и моноцити или макрофаги често се извършват на възраст между 20 и 30 години.

Фаза 2: възпаление

Тялото реагира на окисления LDL като чуждо вещество и активира имунната система, за да се бори с него. Окисленият LDL, например, насърчава скачването на имунологични прекурсорни клетки (моноцити) към съдовата стена и превръщането им в активни фагоцити (макрофаги). Макрофагите отделят възпалителни и растежни фактори като цитокини. От една страна, това засилва имунологичните процеси. От друга страна, растежните фактори допринасят за повишено деление на гладкомускулните клетки в мускулния слой под ендотела.

Фаза 3: пролиферация на съдови гладкомускулни клетки

С напредването на съдовата лезия се появяват първите калцификации и се размножават извънклетъчният матрикс и клетките на гладката мускулатура.Стимулирани от растежните фактори, клетките на гладката мускулатура се делят, което кара мускулния слой на съдовете да расте и да става по-дебел. Увреденият ендотел привлича тромбоцитите на повърхността, които се прилепват. Освен всичко друго, този процес допринася за вазоконстрикция. В допълнение, съдовите мускулни клетки все повече мигрират от мускулния слой в ендотелния слой. Такива щети се откриват предимно в средна възраст.

Фаза 4: образуване на клетъчна пяна

LDL частиците, които проникват в увредения съдов ендотел, лесно се окисляват. Такива модифицирани частици стимулират притока на моноцити, които се трансформират в макрофаги. Оксидираният LDL не се абсорбира от имунните клетки чрез конвенционалния, регулиран LDL рецептор, а чрез нерегулиран рецептор за почистване [Bro 1980]; [Ste 1989]. Следователно окисленият LDL се влива безпрепятствено в макрофагите, които се трансформират в неподвижни пянасти клетки в резултат на претоварването с холестерол и липиди. Окислените LDL частици също имат силни провъзпалителни и тромбогенни свойства.

Те могат да се видят по стените на съдовете като липидни ивици (мастни ивици). По-нататъшното усвояване на окисления LDL в крайна сметка води до спукване на пенообразните клетки, в резултат на което липидите и холестеролът, които те съдържат, се разпределят в околната тъкан. Това привлича допълнителни макрофаги, които от своя страна се трансформират в пенообразни клетки.

Тъй като пянастите клетки продължават да се образуват, избухват и отделят липиди и холестерол, липидните ядра (артериосклеротични плаки) постепенно растат в съдовата стена. Колкото по-голямо е липидното ядро, толкова по-нестабилни са плаките.

Фаза 5: Атероматозни плаки

Над плаката се образува слой съединителна тъкан (влакнеста капачка), която първоначално запечатва съдовото увреждане. Вътре в плаките има пенообразни клетки, освободени липиди и холестерол, както и гладки съдови мускулни клетки, които са мигрирали от мускулния слой. Освен това ендотелните клетки все повече отмират (клетъчна некроза), имунните клетки мигрират и се отлагат частично като калциеви кристали (калцификация). Активирането на имунните клетки води до образуването на първични провоспалителни цитокини като интерлевкин 1 и тумор некрозис фактор алфа. Стимулират се други цитокини като интерлевкин 6, които действат като пратеници и предизвикват реакции на остра фаза в черния дроб. В същото време от ендотелните клетки се освобождават протеини от топлинен шок, адхезионни молекули и други медиатори. Всички тези процеси допринасят за факта, че плаките растат и все повече стесняват кръвоносните съдове. В същото време покриващият съединителнотъканен слой става все по-тънък и по-тънък, докато накрая се разкъса.

Фаза 6: исхемия и тромбоза

Коагулационната система се опитва да затвори тази пукнатина, като прикрепя кръвни тромбоцити (тромбоцити) към увредената област. И без това стесненият кръвоносен съд се запушва още повече. Това или води до намален кръвен поток (исхемия) към подаваната тъкан, или до пълна съдова оклузия (тромбоза). Последното води до пълно спиране на подаването на хранителни вещества и кислород към доставяната тъкан и по този начин до сериозни увреждания. В зависимост от областта на тялото, в която се появява тромбозата, например могат да се получат инфаркти, инсулти или мъртви крайници (гангрена).

Симптоми

Самата болест атеросклероза е без симптоми. Само когато притока на кръв в съдовете е значително намален или е напълно спрян поради запушване, се появяват симптоми, специфични за засегнатата тъкан.

Усложнения и вторични заболявания

Атеросклеротичните промени в съдовете в крайна сметка могат да се проявят в сърдечно-съдови заболявания. Стесняването или запушването на съдовете може да доведе до различни вторични заболявания в зависимост от засегнатата тъкан.

Атеросклерозата на коронарните артерии води до коронарна болест на сърцето. Намаленият приток на кръв към миокарда може да се прояви като ангина пекторис, която е придружена от чувство на стягане и паника, както и болка в левия гръден кош или зад гръдната кост, която излъчва в ръцете и раменете. Може да се появи и сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност). Независимо от такива признаци, коронарната артериосклероза може да доведе до инфаркт на миокарда или внезапна сърдечна смърт.

Оклюзия на мозъчната артерия или мозъчен кръвоизлив в резултат на спукване на артериосклеротични съдове може да доведе до инсулт (апоплексия). В зависимост от местоположението и продължителността на нарушението на кръвообращението могат да възникнат обратими или необратими неврологични дефицити, като внезапни (често едностранни) зрителни нарушения, лицева парализа, изтръпване, нарушения на речта, загуба на възприятие и объркване.

крайници

Нарушенията на кръвообращението на краката и ръцете водят до периферна артериална оклузивна болест (PAD), която обаче засяга предимно долните крайници. В тежки случаи това може да доведе до некроза на тъканите (гангрена). Мъртвата тъкан почернява и може да се наложи засегнатата част на тялото да бъде ампутирана.

При нарушения на кръвообращението на бъбреците се стига до функционални нарушения, които се изразяват, наред с други неща, с повишено кръвно налягане.

Диагноза

Повечето артериосклеротични съдови промени се откриват само когато е настъпило остро усложнение като инфаркт или инсулт. Атеросклерозата може да бъде диагностицирана само на ранен етап чрез превантивни прегледи.

Анамнезата може да се използва и за определяне на областта на тялото, в която се подозира съдовото стесняване. По-нататъшните изследвания могат да потвърдят констатацията.

  • Сонография на сънните артерии, интракраниалните съдове, сърдечните клапи, коремната аорта, артериите на краката; интраваскуларно ултразвуково изследване на коронарните артерии
  • Ангиография на сънните артерии, коронарните артерии, коремната аорта, артериите на краката
  • Лабораторни стойности (асиметричен диметиларгинин; стойности на холестерола; кръвна захар, стойност на HbA1c; хомоцистеин; пикочна киселина; аполипопротеини и липопротеин А; CRP и hs-CRP)
  • Компютърна томография (ултрабърза КТ на коронарните съдове, КТ на коремната аорта)
  • ЯМР на сънните артерии, аортата

Медицинска терапия

Няма лекарствена терапия за артериосклероза като такава. Тъй като артериосклеротичните съдови промени не могат да бъдат спрени с лекарства, медикаментозното лечение се фокусира върху придружаващите и последствията.