Класификации на отоци - лимфология
Отокът е натрупване на излишна течност в интерстициалното пространство, в тъканите или органите, както и в телесните кухини.
Примери за оток на органи са белодробен оток, мозъчен оток, оток на ларинкса, глотичен оток.
Примери за оток в кухините (наречен хидропс или излив): в перикардната кухина - хидроперикард, в перитонеалната кухина - асцит, в плевралните кухини - хидроторакс, в ставните кухини - хидрартроза, хидропс или излив на ставите.
Локализиран или генерализиран оток
След удължаването си отоците могат да бъдат: локализирани или генерализирани, като последните носят името на анасарка, в тежки форми.
Генерализираният оток има производствен механизъм, който действа в цялото тяло, като например сърдечен оток, оток на чернодробните заболявания, оток на бъбречните заболявания, оток на протеинов дефицит.
Поради изправеното положение отоците, които засягат цялото тяло, така че са генерализирани, са по-видими в долните крайници, тъй като ортостатичното или седнало положение води до намаляване на отока в горната част на тялото.
За пациентите, които остават в леглото, отокът се разпределя в частта, върху която тялото почива.
Отокът не винаги се вижда
Най-често препратките към оток се отнасят до видим оток. В действителност, в зависимост от външния вид на клинично очевидни, т.е. видими, отоците са два вида: незабележими и явни.
Осезаемият оток очевидно не се вижда и възприемането им от пациентите е променливо, някои пациенти забелязват тяхното присъствие, поради симптоми като тежест, стегната кожа, напрежение или усещане за „пълна“ тъкан и се обяснява с съхранение в тъкани на излишен обем от 1-4 литра течност, без това да води до осезаема промяна във външните контури на тялото.
Пример за по-малко видим оток е случаят, забелязан от някои жени в студения сезон, когато сутрин при събуждане не можете да усетите оток на клепачите или лицето, но веднага след излагане на студен въздух се забелязва сълза., което възниква при контакт с лицето със студен въздух, като явлението е спонтанно, без емоционална причина за това.
От гледна точка на клиничния преглед, отоците може да не са видими, но могат да бъдат забележими при палпация, възприемайки съпротивлението на „пълната“ тъкан и могат да бъдат обективирани чрез претегляне (когато наддаването на тегло не се обяснява с повишен прием на калории).
Примери за оток, който може да бъде визуално незабележим: ортостатичен оток, микроангиопатичен оток, ендокринен оток, индуциран от лекарства оток.
Неусетимият оток често е латентен оток, т.е. потенциален оток, поради което, чрез засилване на отока, се осъществява трансформацията на скрития оток в явен.
Трансудат и ексудат
В зависимост от количеството съдържащ се протеин (имплицитно от механизма на производство), отоците с всякаква локализация могат да съдържат:
транссудат - когато отокът съдържа по-малко от 3 g/dl протеин (т.е. по-малко от половината серум)
ексудат - когато отокът съдържа повече от 3g/dl протеин.
Латентен, остър, хроничен оток
Според еволюцията отоците могат да бъдат: латентни, остри, хронични.
Латентният оток е този, който не се вижда, въпреки че съществува. Преодоляването на определено количество оток ще превърне скрития оток в явен.
Примери за остър оток: остър белодробен оток, ангионевротичен оток, алергичен оток, травматичен оток, оток, свързан с инфекции.
Лимфният оток най-често е хроничен оток.
Представяйки оток като хроничен оток, трябва да се отбележи, че в някои случаи предразположението за развитие на оток е елемент, който не може да бъде променен, но появата му или степента, в която се проявява, може да зависи от много фактори., от които много важен е начинът на живот (хидратация, диета, физическа активност, лекарства) и прилагането на лечение на отоци (това понякога зависи много от степента на съответствие на пациента с лечението).
По принцип отокът е патологично явление, но може да бъде причинен от природни фактори
Някои отоци са физиологични, като тези, произведени от топлина, измръзване, много продължително положение в ортостатизъм или такива при жените, предменструален цикличен оток и физиологичен оток на бременността.
Всъщност жените са много по-често засегнати от отоци, поради много по-рехавата структура на тъканите и по-ниската мускулна маса в сравнение с мъжете, както и поради специфичното действие на женските полови хормони.
Също така възрастните хора имат повече оток, както поради промени в качеството на тъканите, които губят тонус и еластичност, поради намалена мускулна маса и промени в лимфните съдове, поради възрастта (лимфангиосклероза), така и поради различни заболявания, които се появяват с възрастта. (2)
Отокът се развива по различен начин в зависимост от особеностите на засегнатите тъкани.
Клепачите или устните са направени от тъкани с разхлабена консистенция, които лесно могат да се отпуснат, което обяснява големия обем оток, който може да засегне тези региони.
Областта на глезенните стави често е мястото на видимия оток, тъй като това е област, където се намират сухожилните краища, лишени от мускули, с важна роля за мобилизиране на оток.
Симетричен или асиметричен оток
Диференциация, която е полезна, особено при установяване на диагнозата оток, е класификацията на симетричен и асиметричен оток.
Примери за симетричен оток са ортостатичен оток, сърдечен оток, оток на бездействие (напр. Параплегия), свързан със затлъстяването оток, липедем, микроангиопатичен оток, предменструален цикличен оток при бременност, ендокринен оток, каротиден оток, оток на чернодробно заболяване, оток на бъбречно заболяване, надморска височина, оток на хранителна причина, оток, предизвикан от лекарства.
Примери за асиметричен оток: лимфен оток, венозен оток, известен оток на бездействие (напр. Едностранна парализа), токсичен оток, алергичен оток, възпалителен оток, травматичен оток, исхемичен оток, оток на Morbus Sudeck.
Когато пациентът има няколко вида оток, единият от които е асиметричен, клиничният вид може да бъде асиметричен оток.
Механизми за производство на оток
По отношение на механизмите на отока, трябва да се отбележи, че те са особено сложни явления, които може да е трудно да се очертаят, за да се улесни разбирането и много от участващите фактори си влияят взаимно. Също така, в случай на много видове оток, механизмите на производство все още са дешифрирани напълно, така че понякога те са представени по различен начин от различни автори.
Факторите, от които зависи обемът на интерстициалната течност, са: филтрация в артериалния полюс на капилярите, резорбция във венозния полюс на капилярите и поемане на течност от интерстициума от лимфните капиляри.
Лимфната система е от особено значение при всякакъв вид отоци, тъй като излишъкът от интерстициална течност се поема от лимфните капиляри.
Увеличаването на обема на интерстициалната течност се случва, когато:
растат капилярно хидростатично налягане, на артериалния или венозния полюс
намалява онкотично кръвно налягане
растат капилярна пропускливост
растат онкотично налягане на интерстициалното пространство
то е засегната лимфна циркулация.
Капилярна пропускливост това е променлив параметър и е по-висок при жените, повлиян от женските полови хормони.
Среща се в случаи на чупливост на капилярите, например поради липса на витамин Р (рутина).
Растежът капилярна пропускливост може да бъде причинено от повишен кръвен поток през капилярите, като вазодилатация на топлина, физическо натоварване.
Когато капилярният ендотел е повреден от различни фактори (физични, химични, биологични), се появява ексудат, който е възпалителен оток, което се случва чрез растеж капилярна пропускливост и локална вазодилатация и която представлява оток, богат на протеини и клетки. В случай на транссудат, капилярният ендотел е здрав.
Растежът капилярна пропускливост на възпаление следователно се свързва с екстравазация на протеини в междинните отдели, като по този начин се увеличава и онкотично налягане на интерстициалното пространство.
Онкотично налягане на интерстициалното пространство тя също се увеличава, когато е засегната лимфна циркулация.
Поради връзката между обема и налягането, особено важен елемент в генезиса на отока е Свръххидратация или задържане на хидро-физиологичен разтвор, което определя както растежа капилярно хидростатично налягане както и намаляването онкотично кръвно налягане (чрез разреждане на протеини).
хиперхидратация могат да бъдат: хипотонични, например чрез излишен прием на вода или хиперсекреция на ADH и хипертонични, например чрез излишък на сол в храната, приложение на парентерални хипертонични разтвори, както и при задържане на натрий поради хиперсекреция на алдостерон. И двата механизма могат да присъстват.
Растежът капилярно хидростатично налягане е фактор, който води до оток, като:
сърдечен оток, кардиогенен белодробен оток
оток, свързан със затлъстяването
асцит от цироза на черния дроб.
Примери къде Свръххидратация има централна роля при появата на отоци:
патологичен оток при бременност
оток на чернодробна цироза
някои индуцирани от лекарства оток.
намаляващ онкотично кръвно налягане е характерно за оток на дефицит на протеин:
патологичен оток при бременност
оток при чернодробно заболяване
оток от бъбречно заболяване.
Растежът капилярна пропускливост се среща при липедема, микроангиопатичен оток, както и при възпалителен оток от неинфекциозни инфекции или възпаления, като:
патологичен оток при бременност
Морфо-функционално увреждане на лимфна циркулация причинява лимфен оток.
Периферният оток често е многофакторен
Отоците са патологични явления, много често срещани в медицинската практика. Те са част от ежедневната дейност на различни клонове на медицината, като понякога представляват спешни медицински ситуации или представляват сериозни заболявания (оток на макулата, мозъчен оток, белодробен оток).
В лимфологията обектът на нормална дейност най-често е представен от периферен оток, който засяга крайниците, багажника, главата и шията, гениталната област.
В много случаи на тези отоци се придава по-малко значение дори от пациентите, тъй като те се възприемат по-скоро като естетически недостатък.
Периферният оток е най-често многофакторен, в смисъл, че има един или повече фактори, които всъщност определят появата на отоци и фактори, които само ги потенцират, някои от тези фактори могат да действат само временно. При формулирането на диагноза се взема предвид определящият фактор за появата на оток, но поне при формулирането на препоръки за лечение се уточнява необходимостта от избягване или лечение на факторите, които могат да влошат отока.
Тъй като често са хронични заболявания, самите пациенти наблюдават всъщност с течение на времето при какви условия отокът им се влошава или подобрява.
В случай на лимфедем, ние говорим за самите определящи фактори (фактори, които водят до голям дял от увреждане на структурата или функцията на лимфните съдове и водят до производството на латентен или директен манифестен лимфедем), тригери или утаители (фактори, довели до клиничният вид на манифестния лимфедем, на фона на латентен лимфедем) и фактори, които влошават манифестния лимфен оток.
Например, увеличаването на теглото може да бъде отключващ фактор и/или утежняващ фактор на лимфедем, а затлъстяването може да бъде определящ фактор за появата на лимфедем, чрез множество механизми, свързани с него.
Лимфологията изучава всички форми на отоци
Въпреки че е насочен главно към лимфен оток, лимфологията изучава всички форми на отоци, за да се направи правилна диференциална диагноза, да се идентифицират отоци с множество етиологии или усложнения на вид оток, с появата на лимфедем и определен вид оток влошава лимфедема.
Например, пациент може да страда от първичен лимфен оток на долните крайници и през целия живот появата на сърдечна недостатъчност ще влоши този оток. В този случай ще бъде възможно да се уточни допълнителната диагноза за влошаване на лимфедема от компонент на сърдечния оток. Това обаче може да бъде намалено с започване на фармакологична терапия на сърдечна недостатъчност, така че по-късно това ще бъде посочено в диагнозата, само като потенциален утежняващ фактор на лимфедема.
Увеличението на броя на случаите на лимфен оток се дължи на нарастващия брой пациенти, които се радват на терапевтичен успех, много години след хирургично или радиотерапевтично онкологично лечение, както и на големия брой пациенти, страдащи от тежко затлъстяване, венозен оток, липса на способност за движение. Това очертава нов профил на пациента и чрез него по-малко известен.
Тъй като регионът с лимфен оток има някои особености, е необходимо да бъдете по-известни. Пренебрегвайки тези аспекти, самият медицински акт може да предразположи пациентите към усложнения. Често срещаният случай на появата на явен лимфен оток в ръката след просто монтиране на бранюла и извършване на инфузия на ръката на оперираната или облъчената страна за рак на гърдата е пример.
Определянето на диагнозата на отока може да не е лесно
Установяването на диагнозата оток често е трудно поради променливия характер на отока, който се влияе от преходни фактори, които понякога водят до големи вариации в обема на оточния регион, за кратко време, например за определен период от време. дни или само в горещи периоди.
В случай на скорошен, малкофакторен оток, диагнозата може да е по-лесна. Колкото по-отдалечен е отокът и той се определя от няколко фактора, или ако лечението на отока вече е започнало, установяването на етиологична диагноза на отока може да бъде по-трудно.
Подходящо е в този случай пациентът да се консултира с опитен лимфолог.
В случай на лимфен оток, въпреки че диагнозата е необходима, тъй като например тя установява индикации и терапевтични противопоказания, в някои случаи диференцирането на първичен лимфедем от вторичен не е възможно.
Диагнозата оток често е клинична диагноза
Лимфологията е област, в която анамнезата и клиничният преглед често са единствената основа за диагностика. Поради факта, че поради това диагнозата често е клинична и не винаги изисква резултатите от параклинични или лабораторни изследвания, които обикновено дават възможност за стандартизиране на оценката, може да се обясни защо диагнозата оток понякога представлява степен на субективността.
Това обаче отразява необходимостта от установяване на количествено измерими диагностични критерии, които могат да се следват от всички лекари, за да се стигне до единна формулировка и равен достъп до лечение, в зависимост от диагнозата, за пациентите.
Това обаче не е лесно да се направи. Наличие на оток, който не се вижда и други, които са напълно обратими, трудности при обективирането на обема на отока, разграничаването му от нормалния обем на интерстициалната течност, разлики, причинени от вариации в теглото, в зависимост от приема на храна, сложност на много случаи затлъстяването, заседналият начин на живот, липсата на достатъчно хидратация, лекарства и много други аспекти, го правят особено трудно.
Понякога правилната диагноза на отока може да бъде установена само след дълъг период на оценка на отока, който може да бъде няколко години, през което време обаче трябва да се започне лечение на отока.
Тъй като страданието на пациенти с отоци е реално, лимфологията се оказва необходимата медицинска област. Затова е желателно в бъдеще тя да бъде по-добре позната и изучавана.