Катетеризация на централната вена с ултразвук - Bykov M
Ултразвуков скенер RS80
Еталон за нови стандарти! Безпрецедентна яснота, разделителна способност, ултрабърза обработка на данни и изчерпателен набор от най-модерни ултразвукови технологии, за да отговори на най-предизвикателните ви диагностични предизвикателства.
Катетеризацията на централните вени е една от основните мерки в интензивното лечение на критични състояния. Като правило лекарите правят тази операция въз основа на познания за нормална анатомия, като се ръководят от външни ориентири (ключица, стерноклеидомастоиден мускул, вратна изрезка и др.). Съществуват обаче много фактори, които усложняват установяването на съдов достъп при пациенти в тежко състояние: особености на физиката, хиповолемия, шок, вродени деформации и аномалии в развитието. Във връзка с това вероятността от такива тежки ятрогенни усложнения, които се появяват по време на централната венозна катетеризация, като пневмоторакс, хемоторакс, лимфоторакс и техните комбинации (в случай на нараняване на бял дроб, вена, артерия или гръден лимфен канал), остава доста висока дори когато процедурата се извършва от опитни специалисти.
Честотата на усложненията по време на катетеризация на централната вена при деца варира от 2,5% до 16,6% при катетеризация на субклавиалната вена (James, Myers, Blackett et al.) И от 3,3% до 7,5% при катетеризация на вътрешната яремна вена (Prince et al., Hall, Geefhuysen). Според нашите данни, усложнения по време на катетеризация на вътрешната югуларна вена преди използването на предварителното ултразвуково изследване (УЗ) са настъпили в 11% от случаите. Всичко това накара медицинските изследователи да търсят начини за визуализиране на предполагаемата вена, за да намалят честотата на усложненията.
материали и методи
Изследвани са над 300 болни деца с катетеризация на централната вена при спешни случаи, причинени от инфекциозни заболявания, на възраст от 1 месец до 14 години, с тегло от 2,6 до 62 кг. За изследването използвахме ултразвуков скенер SonoAce-Pico (Medison, Южна Корея) с възможност за цветно доплерово картографиране, микроконвексна сонда с променлива честота от 4 до 9 MHz. В нашата практика използвахме статични и динамични методи на ултразвуково насочване.
Статична техника: контролен ултразвук с визуализация на интересуващите съдове е извършен непосредствено преди пункцията на централните вени; кожни маркировки са приложени преди стерилизация на хирургичното поле (фиг. 1). Ултразвукът се извършва в две взаимно перпендикулярни равнини в напречния и сагиталния (надлъжен) участък между краката на стерноклеидомастоидния мускул при изследване на вътрешната яремна вена (фиг. 2, 3) и в ингвиналната гънка при изследване на бедрената вена. С помощта на предварителния ултразвук, дълбочината на вената от повърхността на кожата, директният ход на венозния ствол, диаметърът на вената, диаметърът на артерията, относителното положение на вената и артерията, степента на беше определено свиване (колапс) на вътрешната югуларна вена при вдишване при наличие на хиповолемично състояние.
Фигура: един. Предварително маркиране на местоположението на вътрешната югуларна вена.
Фигура: 2. Нормално разположение и размер на вътрешната югуларна вена и сънната артерия, когато се гледа в напречно сечение.
Фигура: 3. Нормално разположение и размер на вътрешната югуларна вена и каротидната артерия, когато се изследват в надлъжен разрез (каротидната артерия е по-дълбока от вътрешната югуларна вена).
При малки деца ултразвук и катетеризация на вените се извършват под обща анестезия (анестезия с инхалационна маска с флуоротан или интравенозно приложение на кетамин в комбинация с дормикум), при по-големи деца - под местна анестезия с 1% разтвор на лидокаин, при необходимост седация с дормикум изпълнени. Катетеризацията на централната вена се извършва по техниката на Seldinger.
Динамичната техника се различава от статичната по това, че стерилен датчик се поставя върху операционното поле и съдът се пробива под ултразвуково ръководство в реално време. В динамичната техника на ултразвуково насочване използвахме както гореспоменатия скенер SonoAce-Pico, така и специален ултразвуков скенер Site-Rite 5 за централна венозна катетеризация (произведен от BARD Access, САЩ) с линеен мултичестотен преобразувател от 5 до 11 MHz, снабден с направляваща игла за пробиване. Стерилността на преобразувателя в областта на хирургичното поле се поддържа чрез поставяне на специални стерилни еднократни "ръкави" на преобразувателя или като алтернативен и по-евтин вариант за използване на стерилна ръкавица.
Резултати и дискусия
Данните от ултразвук показват, че от всички централни вени вътрешната югуларна вена има най-малката дълбочина на местоположение (дълбочина на локализацията от 4 до 9 mm, независимо от възрастта на пациента).
Установихме рискови фактори за неуспешни пункции и катетеризации независимо от опита на лекаря. Тези фактори включват аномалии в развитието на съдовете на шията и степента на колапс (намаляване на диаметъра на вената) по време на вдишване в условия на хиповолемия.
Така в 3% от случаите успяхме да идентифицираме различни аномалии в размера и разположението на съдовете на шията, при наличието на които успешната пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена бяха практически невъзможни. Аномалиите обикновено се разделят на аномалии в размера и местоположението на съдовете. Обикновено вътрешната югуларна вена е по-повърхностна и странична спрямо каротидната артерия (вж. Фиг. 2).
С аномалии в размера, вътрешната югуларна вена и каротидната артерия са разположени нормално, но диаметърът на вътрешната югуларна вена е по-малък от диаметъра на каротидната артерия (Фиг. 4).