Кашлица при възрастни След причината, лекувайте PZ - Pharmazeutische Zeitung

Острата кашлица често се появява при вирусна настинка, но може да бъде и симптом на сериозни заболявания./Снимка: Shutterstock/Rido

До една трета от европейците кашлят (1). Има много различни причини и поводи за това. Симптоматичното лечение често е достатъчно. Не е толкова рядко, че е по-добре да разберете действителната причина и да я лекувате. Основното заболяване може да застраши живота или поне да влоши качеството на живот в дългосрочен план.

Но първо погледнете физиологията, тъй като рефлексът на кашлицата може да се задейства по различни начини (2). В епитела на носа, гърлото, ларинкса и бронхите има Aδ и C влакна на блуждаещия нерв, които в отговор на механични и химични стимули предават своите сигнали към центъра за кашлица в мозъчния ствол (продълговатия мозък). Мозъкът също получава тази информация. Дълбоко вдъхновение се задейства от определен стимулов праг. Тогава епиглотисът (епиглотис) и гласовите гънки затварят ларинкса. Експираторните мускули натрупват налягане и с внезапното отваряне на ларинкса навън изтича много бърз въздушен поток: кашлица. Чужди тела и секрети се отнасят и изхвърлят (отхрачване). Хората също могат да кашлят по желание през мозъка.

Друг механизъм е при риносинузит. По-старата хипотеза предполага път на слуз върху задната стена на фаринкса, който дразни нервните окончания (постназално капене). Фаринксът се инервира от блуждаещите, глософарингеалните и тригеминалните нерви. По-новата хипотеза постулира възпалителен процес, който използва медиатори за дразнене на влакната на тригеминалния нерв в лигавицата на носа и синусите.

Дразненето на външния слухов проход (нерв на Арнолд, блуждаещ клон) и висцералната плевра, "белодробната мембрана", която покрива белите дробове отвън, също може да предизвика рефлекс на кашлица.

Хроничните сърдечни заболявания също могат да доведат до кашлица. Втвърдяването на белодробния паренхим в резултат на белодробна конгестия в случай на сърдечна недостатъчност или клапа на витията (дефекти на сърдечната клапа) също предизвиква кашличния рефлекс чрез стреч рецептори.

Медиаторите на възпалението като тахикинини, брадикинини или простагландини могат да увеличат или намалят чувствителността на рефлекса на различни нива. След това кашляте при най-ниските концентрации на замърсители във въздуха.

Класификация според продължителността

Новото ръководство на Германското дружество по пневмология и респираторна медицина относно „Диагностика и терапия на възрастни пациенти с кашлица“ (2) класифицира симптома според продължителността му. Кашлицата може да бъде суха или продуктивна, т.е.може да стимулира повече или по-малко секреция.

Виждаме остра кашлица (с продължителност по-малка от две седмици) с вирусни настинки, алергичен риноконюнктивит, бронхиална астма, аспирация, вдишване на токсини и дразнители, както и с белодробна емболия, пневмоторакс и сърдечна недостатъчност.
Подостра кашлица (две до осем седмици) може да се появи след вирусен риносинузит, след инфекциозен бронхит с бронхиална хиперреактивност, след коклюш, аденовирусна или микоплазмена инфекция и при пневмония със и без плеврит.
Хроничната кашлица (по-дълга от осем седмици) се появява при всички хронични респираторни и белодробни заболявания, но също така, например, при гастро-езофагеален рефлукс, белодробна конгестия и ендокардит. Лекарят и фармацевтът също трябва да помислят за неблагоприятни лекарствени ефекти, например с АСЕ инхибитори.

След като се изключат всички причини, се говори за хронична идиопатична кашлица .

Цялостна диагностика

Изобилието от възможни, дори животозастрашаващи причини изисква цялостна диагностика от лекаря - поне за пациенти с подостра и хронична кашлица. След като бъде открита причина, фокусът е върху причинно-следствената терапия. Използва се симптоматично лечение, докато лечебното не е ефективно.

Има заплашителни находки, които изискват незабавна по-нататъшна диагностика и терапия, например кашляне на кръв, диспнея в покой, дрезгавост, треска над 38,5 ° C или цианоза. Разбира се, това се отнася и за съмнения за туберкулоза или сърдечна недостатъчност. Инхалационните нокси трябва да се имат предвид, например, в случай на злополуки или история на тютюнопушене с повече от 35 години ("години на пакета": брой цигарени кутии от около 20 консумирани дневно, умножен по броя на пушещите години).

В случай на подостра кашлица, лекарят търси фактори на околната среда и предишни обострени заболявания като астма, синузит или ХОББ. Ако тези причини могат да бъдат изключени, най-вероятно е поствирусен риносинузит, коклюш (коклюш) или неспецифична бронхиална хиперреактивност.

Графика: Диагностика при хронична кашлица; след (2)

Диагнозата хронична кашлица е по-обширна (графика). Най-честите причини са сърдечни и неврологични заболявания, както и лекарства като АСЕ инхибитори или глиптини. С рентгенография на гръдния кош в две равнини и тест за белодробна функция, пулмологът обикновено може да диагностицира повече от половината от случаите.

Ако тестът за бронхиална хиперреактивност е отрицателен, астмата може да бъде почти изключена. Азотният оксид на издишване (FeNO) под 50 ppb също говори срещу него. УНГ преглед изяснява заболявания на горните дихателни пътища, например ринит, синузит, чужди тела или тумори.

Рентгенова снимка на белите дробове (разрез в две равнини): Пневмония може да се види в горния лоб на белия дроб вдясно (сегмент 2)./Снимка: Shutterstock/Vanzittoo

В случай на еозинофилия в храчките и повишени стойности на FeNO без астма, може да се има предвид (рядък) еозинофилен бронхит (графика). Ако все още има въпроси без отговор, сканирането с торакална компютърна томография (КТ) може да разкрие други заболявания и, ако е необходимо, може да се направи бронхоскопия. Само когато всички предишни открития не обясняват кашлицата, може да се говори за хронична идиопатична кашлица.

Причинна терапия на (под) остра кашлица

Най-честата причина за остра кашлица е вирусна настинка, т.е. ринит, синузит, фарингит, ларингит или бронхит. Изолираният остър бронхит може да бъде причинен и от бактерии като Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae или Bordetella pertussis, докато изолиран остър синузит може да бъде причинен от стрептококи или Haemophilus influenzae.

Антибиотичната терапия е показана само ако е диагностицирана бактериална инфекция. В противен случай екипът на аптеката може да препоръча симптоматично лечение, което прави разлика например между суха и продуктивна кашлица (вж. Също следващата статия за фитотерапия при кашлица).

Поствирусният риносинусит може да продължи до дванадесет седмици и по този начин принадлежи към категориите "подостър" или "хроничен". Обикновено се излекува без допълнителна терапия (2). Пост-инфекциозната кашлица след вирусна инфекция на горните и долните дихателни пътища обикновено отшумява в рамките на осем седмици без допълнителна причинно-следствена терапия. Ако продължава, лекарят може да предпише инхалационни кортикостероиди (ICS). Ако се установи нарушение на обструктивната вентилация, инхалаторните β2 агонисти също могат да помогнат.

Честа причина за подостра пост-инфекциозна кашлица е коклюшът - дори при възрастни. Тъй като ваксинирането в детска възраст не осигурява защита през целия живот, лекарите и фармацевтите винаги трябва да посочват бустерната ваксинация срещу магарешка кашлица. Стакатоподобните пристъпи на кашлица с повръщане са основният симптом. За съжаление нито прякото културно откриване на Bordetella pertussis, нито серологичният тест не са достатъчно надеждни. Първият избор на антибиотици са макролидите, но те са ефективни само в началната фаза (десет дни) на инфекцията (3). Антитусивите могат да осигурят облекчение, но ICS не.

Други патогени също могат да причинят подостра кашлица, например Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae.

При алергична ринопатия (често със синузит, конюнктивит, фарингит, ларингит), избягването на алергени и десенсибилизацията (специфична имунотерапия) предлага каузален подход. В противен случай аптечният екип може да предложи симптоматични терапии, например с кромоглицин или Н1-блокиращи антихистамини, а наскоро и локални (назални) кортикоиди.

В случай на малки деца и възрастни хора, които кашлят остро, човек също трябва да помисли за погълнати предмети (аспирации) и да насочи пациента веднага към лекаря. Рентгеновата или по-добра КТ диагностика трябва да покаже аспирата. Лекарят може да отстрани чужди материали чрез бронхоскопа.

Инхалаторните злополуки, например с газове, пари, прах или дим, които често са свързани с конюнктивит, ринит и бронхит и са придружени от остра кашлица, също са извънредна ситуация. Препоръчва се повишено внимание: Токсичен белодробен оток може да се появи часове след инцидента. Инхалационните високи дози кортикостероиди са предпочитаното лекарство.

Снимка: Fotolia/M.Drr & M.Frommherz

Острата кашлица също може да бъде симптом на сериозни белодробни заболявания, като пневмония. Симптомът на съзвездието кашлица, от време на време с кървави храчки, както и с висока температура, задух, болка в гърдите и цианоза позволява предполагаемата диагноза. Рентгенографията на гръдния кош е доказателство. В случай на пневмония антибиотиците са абсолютно необходими и възможно най-рано. Антитусивите могат да ви помогнат да заспите. Спорно е дали отхрачващите средства подобряват хода на заболяването; симптоматично, те могат да бъдат полезни.

Белодробната емболия също може да доведе до остра кашлица, като останалите симптоми явно преобладават. Нарушението на кръвообращението може да бъде фатално. Ето защо лечебната терапия е много важна. Обадете се на линейката!

Причинна терапия за хронична кашлица

Ако пациентът страда от хронични заболявания на горните дихателни пътища, като носа и неговите синуси, фаринкса, сливиците или ларинкса, се изисква УНГ медицинска рехабилитация, ако е необходимо и хирургично. Дразненето на външния слухов проход (нерв на Арнолд) трябва да се отстрани локално, например с местни дезинфекциращи марлеви подложки, противовъзпалителни или антибиотични капки за уши.

Хроничният необструктивен бронхит може да продължи с продуктивна кашлица през повечето дни от годината (поне две години). Никотиновата абстиненция е предпоставката за подобрение. Дългосрочните ефекти на секретолитиците са противоречиви.

Не-CF бронхиектазии, т.е.нормални издутини в бронхите без муковисцидоза, се проявяват в хронична кашлица с големи количества храчки. Тогава физиотерапевтичната дихателна терапия с устройства за мобилизиране на слуз е полезна. Дългодействащите β2 агонисти или антихолинергици също са ефективни. При възрастни има малко научни доказателства за секретолитиците и инхалантите като хиперосмоларен физиологичен разтвор, манитол на прах или рекомбинантна човешка DNase (дорназа алфа). Антитусивите противодействат на мобилизирането на секрети и са относително противопоказани.

Остри обостряния на не-CF бронхиектазии също се лекуват с антибиотици. Ако се открие псевдомонада, се използват инхалационни антибиотици, например колистин или тобрамицин (4).

При пациентите с муковисцидоза кашлицата е само един от многото проблеми. Тук се развиват бронхиектазии с изключително жилава слуз. Лечението е сложно и трябва да се провежда съгласно настоящите насоки (5).

Също така в ръцете на специалисти са пациенти с интерстициални белодробни заболявания, които са причинени от увреждане на съединителната тъкан, заобикаляща алвеолите. Това води до широко възпаление и фиброзни белези в белите дробове. Тези заболявания имат различни причини и често са свързани със суха кашлица и диспнея при натоварване. И двете могат да бъдат трудно достъпни терапевтично, особено при напреднали белези на белите дробове. Ранната диагноза е от решаващо значение.

Киселините не изгарят само в областта на гърдите. Гастро-езофагеалният рефлукс може да предизвика пристъпи на кашлица, но само ако вече има свръхчувствителен рефлекс на кашлица./Снимка: Adobe Stock/fizkes

В аптеката, от друга страна, пациентите с рефлукс са добре известни. Не всички кашлят. Гастро-езофагеалният рефлукс може да доведе до пристъпи на кашлица само ако вече има свръхчувствителен рефлекс на кашлица. Ефектът на блокерите на протонната помпа върху кашлицата е и остава противоречив. От друга страна, повдигането на горния край на леглото и намаляването на теглото изглежда ефективно. Антирефлуксните операции за лечение на кашлица са полезни само след подробна диагноза и при внимателно подбрани пациенти.

Лекарят и фармацевтът трябва да обърнат особено внимание на лекарствената кашлица. Всички АСЕ инхибитори повишават чувствителността на кашличния рефлекс, но само 5 до 10 процента от пациентите страдат от хронична кашлица. Пещера: След спиране на ACE инхибитора кашлицата може да продължи три седмици. Амиодарон, метотрексат, блеомицин, митомицин С, бусулфан и микофенолат мофетил причиняват интерстициални белодробни заболявания с основния симптом на суха кашлица. Бета-блокерите могат да предизвикат астма.

Симптоматични терапии

Кашлицата често се разглежда като тривиална и се лекува чисто симптоматично. Ако сериозна причина остане неоткрита, може да се развие трайно увреждане на здравето. Симптоматичната терапия е само оправдана,

ако лекарят всъщност не може да намери причина (хронична идиопатична кашлица),
ако причинно-следствената терапия се забави или не облекчи кашлицата,
ако причината е известна, но не може да бъде лекувана, например в палиативната медицина.

След това можете да опитате да разхлабите бронхиалния секрет, за да улесните кашлянето (отхрачващи средства) или да овлажните кашличния рефлекс (антитусивни средства). Кашлянето може да бъде значително улеснено с физиотерапевтична респираторна терапия, например при пациенти с бронхиектазии, муковисцидоза, ХОББ или хиперсекреторен бронхит. Физиотерапията може също да отслаби рефлекса на кашлицата, т.е.да има антитусивен ефект.

Физиотерапията и дихателните упражнения могат да улеснят кашлицата и да отслабят кашличния рефлекс./Снимка: Adobe Stock/Lisa F. Young

Лечебните отхрачващи средства включват секретолитици, които увеличават обема на секрецията, и муколитици, които намаляват вискозитета на секрецията. На някои препарати се възлагат противовъзпалителни ефекти. Например, широко се използват амброксол и бромхексин за секретолиза и N-ацетилцистеин за муколиза. Ефективността им очевидно е много различна при отделните индивиди. Ситуацията с проучването е непоследователна или противоречива.

При обструктивни нарушения на вентилацията β2-адренергичните лекарства и теофилинът имат ефект, стимулиращ секрецията, вероятно защото увеличават мукоцилиарния клирънс. При ХОББ инхалаторните антихолинергици намаляват количеството на секрецията, както и инхалационните кортикостероиди при астма .

Добрите домашни лекарства са захарните сиропи, таблетки за смучене и бонбони, които сякаш „обгръщат“ рецепторите за кашлица в гърлото. Можете да облекчите желанието за кашлица за 20 до 30 минути. Много пациенти приемат фитофармацевтици, някои от които имат изненадващо добри ефекти при остра кашлица (повече за това в следващата статия на професор Фюрст и д-р Цюндорф).

Лекарствените антитусиви действат върху рецептора за кашлица, върху рефлекторната дъга, в мозъка или върху периферните мускули. Опиоидите се свързват с рецепторите за кашлица в мозъчния ствол, например µ2 рецепторите, и са най-мощните антитусивни средства. Примери за това са морфин сулфат, кодеин, дихидрокодеин, декстрометорфан или носкапин. Всички опиоиди предизвикват пристрастяване, намаляват дихателното влечение, имат седативен ефект и водят до запек. Следователно дългосрочната терапия е проблематична.

Неопиоидните антитусиви са различни фитофармацевтични препарати, например от мащерка, бръшлян, иглика, евкалипт и ребра или химически дефинирани вещества като пентоксиверин, леводропропизин или бенпроперин. Техният спектър от странични ефекти включва умора, стомашни проблеми и запек.

Обобщение

„L‘amore e la tosse non si possono nascondere“: „Любовта и кашлицата няма да бъдат скрити“, казват италианците. Задачата на здравните специалисти не е да омаловажат подострата и хроничната кашлица. Винаги когато е възможно, лекарят трябва да изясни причината за кашлицата. Тогава, разбира се, причинно-следствената терапия е на преден план. Използва се симптоматично лечение, докато лечебното не е ефективно.

При остра до подостра кашлица, от друга страна, самолечението с химико-синтетични активни съставки и фитофармацевтици може да бъде полезно. Винаги трябва да се има предвид физиотерапевтична респираторна терапия, която има както отхрачващо, така и антитусивно действие. При пациенти с хронична кашлица възможностите за симптоматично лечение са много ограничени и понякога имат много странични ефекти. /