Кандидоза - Altmeyers Encyclopedia - Катедра по вътрешни болести
Автори: Професор доктор. мед. Питър Алтмайер, Анжелика Немет
Последна актуализация на: 13.05.2020
Синоним (и)
определение
Локализирана, също дисеминирана инфекция на кожата и/или лигавиците, както и системни инфекции (особено при имуносупресирани пациенти), причинени от диморфни кълнове (дрожди), главно от Candida albicans.
Инвазивната (системна) кандидоза засяга предимно Пациенти с допълнителни рискови фактори (продължителна имуносупресия, неутропения, продължителна терапия с широкоспектърни антибиотици - много стар - много млад - много болен).
Патоген
Кръгли до овални гъби от мая; Обикновено присъства в покълнала форма, в тъканта (като инвазивно растяща гъбичка) също като нишковидна форма (псевдомицелий).
Най-често срещаният представител е C. albicans, както и по-редки видове като C. tropicalis, Candida Gilliermondii, C. parapsilosis, C. krusei. Човешките патогенни видове Candida са често срещани сапрофити на лигавиците. Candida albicans образува много характерни дебелостенни постоянни спори, хламидоспорите.
Диференциацията на различните видове може да се извърши чрез тест за зародишна тръба или чрез тестове за асимилация и ферментация или с помощта на молекулярни методи (PCR, MALDI-TOF тест).
Следните фактори на вирулентност са важни за Candida albicans:
- Колонизация: кратко време на регенерация, широк диапазон на pH и температура, прилепване към епитела (манопротеини)
- Инвазия на тъкани: експресия на литични ензими (секреторните аспартатни протеинази (SAP) и фосфолипазите - Calderone RA et al. 2001), образуване на специални морфологични структури (зародишни тръби); Промяна между едноклетъчна форма на дрожди и многоклетъчна нишковидна форма (диморфизъм).
- Устойчивост на тъканите: „фенотипен превключвател“ „антигенна мимикрия“ = маскиране със собствените структури на тялото, способността да се образуват биофилми.
Забележка: Секреторните аспартатни протеинази (SAP) се изразяват по различен начин при променливи условия на околната среда и при различни видове инфекции (Staib P et al. 2008). В момента са известни 10 гена на SAP, чиито разнообразни функции са важни за вирулентността на C. albicans. В допълнение към тъканната инвазия, те играят наред с други неща също играят важна роля в адхезията, формирането на биофилми, фенотипното превключване и диморфизма (Staib P et al. 2008). Способността на C. albicans да превключва между две различни морфологични форми, едноклетъчна форма на дрожди и многоклетъчна нишковидна форма (хифа) се счита за основен фактор на вирулентност (Dimorphism - Ramage G et all. (2005). Промяната между различните форми на растеж е реакция при различни възможни условия на околната среда (Ernst JF 2000). Специална особеност на C. albicans и C. dubliniensis са образуването на псевдохифи (образуване на зародишна тръба) и хламидоспори при специфични условия (Calderone RA et al. 2001; Staib P et al. 1999) Способността се използва за разграничаване от другите видове Candida.Образуването на хифи се отдава от съществено значение, тъй като тази форма на растеж се среща предимно при тъканна инвазия.
Интересно също
В около 20% от мъжките LS колективи и около 40% от женските колективи, напр.
Класификация
I. Кандидоза на кожата:
II. Кандидоза на лигавицата:
Поява/епидемиология
Дрожди от рода Candida се срещат като сапрофити в ниски концентрации при част от здравата популация:
- Стол> 50%
- Орофаринкс 30%
- Вагина 25%
- Кожа, по-рядко без симптоми.
Етиопатогенеза
Candida инфекция, предимно Candida albicans. Системните фактори за предразположение (много стари, много млади, много болни) включват:
Захарен диабет, затлъстяване, антибиотична терапия, имунна недостатъчност, бременност, болест на Кушинг, болест на Адисън, хипопаратиреоидизъм, хипотиреоидизъм, имунни дефекти в резултат на имуносупресивна терапия (глюкокортикоидна терапия, цитостатична терапия) или в случай на HIV инфекция, приемане на инхибитори на овулацията, работа в анти-овулаторни лекарства Околна среда, дългосрочно носене на запушващо облекло.
Появата на инвазивни Candida инфекции може да се наблюдава почти изключително при имуносупресирани хора!
Клинична картина
S.u. съответните клинични симптоми.
Кандидастоматит, вероятно също езофагит (вероятно дисфагични симптоми) са важни показатели за дълбока имуносупресия (напр. ХИВ инфекция).
Системни инфекции с кандида: При пациенти със сложни имуносупресивни разстройства (вероятно в комбинация с неутропения, продължителна антибиотична терапия, химиотерапия), кандифунгемия и дисеминирана висцерална кандидоза (септицемия) с участието на черния дроб, далака, бъбреците, очното дъно (памучна вата) Стадо), ендокардит (I33.0) или остеомиелит (M86.-).
Типична клинична картина за пациенти с дългосрочна неутропения (напр. След трансплантация на стволови клетки) е хепатосплезна кандидоза с множество абсцеси на далака и черния дроб (van Prehn J et al. 2017).
диагноза
Клинични симптоми, които показват кандидоза.
Микологична диагностика; клетъчните кълнове, типични за дрождите, се виждат в естествен препарат на основата на КОН. Изключване на бактериални инфекции.
Култура: С оглед на устойчивостта на някои видове Candida (например Candida glabrata или други неалбикански видове) към различни антимикотици, е полезно да се идентифицират видовете. Ако в културата се открие само една колония, подозрението е, че е налице една коменсална клетка от дрожди. Културната идентификация на даден вид все още е важна при всички хронично рецидивиращи курсове, особено необходимо за имунокомпрометирани пациенти.
Метод на пептидна нуклеинова киселина флуоресценция in situ хибридизация (PNA-FISH): Този метод позволява по-бързо диференциране на C. albicans и C. non-albicans видове в сравнение с класическия диагностичен метод за образуване на зародишни тръби.
Освен това видовете Candida също могат да бъдат диференцирани биохимично чрез оценка на различни профили на асимилация (Pappas PG 2006).
PAS оцветяване: Откриване на Candida в тъканни участъци с помощта на периодично киселинно оцветяване по Schiff (PAS).
Системна инфекция с кандида: Откриването на системна инфекция с кандида често е трудно, тъй като, от една страна, клиничните признаци са неспецифични, а от друга страна, откриването на дрожди от кръвната култура често не е успешно. Дори при дисеминирана инвазивна кандидоза, например при пациенти с отслабена имунна система, кръвните култури са отрицателни при над 50% (Holzheimer RG et al. 2002).
Откриването на серологични антитела е само за ограничена употреба поради недостатъчна чувствителност и специфичност (Ruhnke M et al. 2002).
Изследването на Wood-light е неподходящо за откриване на кандидоза.
Диференциална диагноза
терапия
С нарастващия брой имунокомпрометирани пациенти и въвеждането на нови терапевтични методи се наблюдава и увеличаване на животозастрашаващите гъбични инфекции. Повишаването на резистентността към наличните антимикотици също беше проблематично.
Две основни групи антимикотици, полиени и азоли, като алиламини, са насочени към клетъчната мембрана. Единственият системно използваем полиен е амфотерицин В, който беше единственият наличен антимикотик при лечението на системни микози в продължение на почти 30 години.
Механизмът на действие на този клас вещества се основава на свързването със стерола/ергостерола на клетъчната мембрана, което води до образуване на пори. Полученото увеличение на пропускливостта на клетъчната мембрана води до клетъчна смърт. Вторичната резистентност към амфотерицин В или към нистатин е рядка. Някои видове като C. lusitaniae и C. Gilliermondii обаче са предимно устойчиви на амфотерицин В. Механизмът на полиенова резистентност при Candida изглежда е свързан с намаляване на съдържанието на ергостерол.
Един от проблемите на амфотерицин В са страничните ефекти, които той причинява (особено нефротоксичността). Чрез използването на по-новите липозомни препарати амфотерицин В, нефротоксичността може да бъде намалена със сравнима ефективност.
Имидазолите (напр. Кетоконазол) и триазолите (напр. Флуконазол) инхибират синтеза на ергостерол, като блокират цитохром Р450 зависимия ензим 14α-деметилаза. Резултатът е натрупване на токсични предшественици на ергостерол, намаляване на ергостерола с последващо нарушаване на мембранната структура и инхибиране на някои мембранно свързани ензими. Поради широко разпространеното и преди всичко При пациенти с ХИВ и продължителна употреба на азоли се наблюдава увеличаване на инфекциите от резистентни към азол щамове Candida и селекция от видове Candida с присъща резистентност към флуконазол като C. krusei и C. glabrata. От азолната група вещества флуконазолът се използва най-често срещу инфекции с Candida.
Сега са идентифицирани различни механизми, водещи до съпротива:
- Повишаване на регулацията на многолекарствените гени на транспортиране на ефлукс (ABC транспортен ген и главен фасилитатор)
- Заместване на аминокиселини в протеина Erg11p (= целевата структура на азолите)
- Повишено регулиране на гена ERG11
- Промени в състава на стерола поради липса на активност на стерол десатуразата, която е кодирана от гена Erg3.
Вориконазол, представител на триазолите, има широк спектър на действие, включително Candida и Aspergillus (Walsh TJ et al. (2002). Той е одобрен в Европа за лечение на тежки, устойчиви на флуконазол инфекции Candida. Той е одобрен през ноември 2006 г. Позаконазол, одобрен за профилактика и терапия от първа линия при орофарингеална кандидоза.При европейски проучвания, по-голямата част от изолатите на Candida показват висока чувствителност към тези азоли (Tortorano AM et al. 2006).
Алиламини: Алиламините с техния основен представител тербинафин също се намесват в биосинтеза на ергостерол, тяхната целева структура е сквален епоксидаза. Те се използват при лечение на инфекции, причинени от дерматофити. Резистентността все още не е известна при хората.
5-флуцитозин: 5-флуцитозин, пиримидинов аналог с фунгистатичен ефект, се превръща в 5-флуороурацил в клетката от цитозиновата пермеаза; това пречи на синтеза на нуклеинова киселина и протеин. При някои видове Candida, т.е. C. albicans серотип B, C. glabrata и C. krusei често са първични съпротиви (Perea S et al. 2002). Тъй като вторичната резистентност бързо се развива, 5-флуцитозин се използва главно в комбинация с амфотерицин В или флуконазол. В допълнение към Candida, спектърът на активност включва и Cryptococcus Neoformans.
Ехинокандини: Най-новият клас вещества с изцяло нова точка на атака са ехинокандините. Те са сред липопептидите, които са изградени от цикличен хексапептид с N-свързани странични вериги на мастни киселини. Ехинокандините развиват своя антимикотичен ефект чрез неконкурентно инхибиране на β - 1,3-глюкан синтетазата и по този начин нарушават биосинтеза на клетъчната стена (Ghannoum MA et al. 1999). С каспофунгин първият представител на тази група вещества е одобрен от EMEA през 2001 г. Различни проучвания показват, че каспофунгинът е по-ефективен от амфотерицин В и флуконазол при лечението на орофарингеална и езофагеална кандидоза (Villanueva A et al. 2002). Ефективността на каспофунгин срещу резистентна на азол Candida също е от клинично значение. Като цяло ехинокандините могат да се разглеждат като напредък в противогъбичната терапия. Протеинът Fks1p, каталитичната субединица на β - 1,3-глюкан синтетазата, вероятно е целевата структура на ехинокандините (Douglas CM et al. 1997).
литература
Calderone RA et al. (2001) Фактори на вирулентност на Candida albicans. Тенденции в микробиологията 9: 327-335
Douglas CM et al. (1997) Идентифициране на гена FKS1 на Candida albicans като основна цел на инхибиторите на 1,3-β-D-глюкан синтаза. Антимикробни агенти и химиотерапия 41: 2471-2479
Ernst JF (2000) Транскрипционни фактори при Candida albicans - екологичен контрол на морфогенезата. Микробиология 146: 1763-1774
Ghannoum MA (2000) Потенциална роля на фосфолипазите в вирулентността и гъбичната патогенеза. Отзиви за клинична микробиология 13: 122-143
Ghannoum MA et al. (1999) Противогъбични средства: начин на действие, механизми на резистентност и корелация на тези механизми с бактериална резистентност. Отзиви за клинична микробиология 12: 501-517
Holzheimer RG et al. (2002) Управление на микозите при хирургични пациенти - преглед на литературата. Европейско списание за медицински изследвания 7: 200-226
Pappas PG (2006) Инвазивна кандидоза. Infect Dis Clin N Am 20: 485-506
Perea S et al. (2002) Противогъбична устойчивост при патогенни гъби. Клинични инфекциозни болести 35: 1073-1080
Ramage G et all. (2005) Биофилми Candida: актуализация. Еукариотна клетка 4: 633-638
Roderick JH (1994) Противогъбични лекарства на хоризонта. Am Acad Dermatol 31: 82-85
Ruhnke M et al. (2002) Управление на микозите при пациенти с хематологични заболявания и рак - преглед на литературата. Европейско списание за медицински изследвания 7: 227-235
Staib P et al. (2008) Индуцируема от тетрациклин експресия на отделни секретирани аспарагинови протеази при Candida albicans позволява скрининги за специфичен за изоензим инхибитор. Антимикробни агенти и химиотерапия 52: 146-156
Staib P et al. (1999) Образуване на хламидоспори върху агар Staib като специфична за вида характеристика на Candida dubliniensis. Микози 42: 521-524
Tortorano AM et al. (2006) Кандидемия в Европа: епидемиология и резистентност. Международен вестник на антимикробните агенти 27: 359-366
van Prehn J et al. (2017) Хепатоспленична кандидоза без предварително документирана кандидемия: недостатъчно разпозната диагноза? Онколог 22: 989-994.
Вилануева А и др. (2002) Рандомизирано двойно-сляпо проучване на каспофунгин срещу флуконазол за лечение на кандидоза на хранопровода. Американският вестник по медицина 113: 294-299
Walsh TJ et al. (2002) Вориконазол в сравнение с липозомния амфотерицин В за емпирична противогъбична терапия при пациенти с неутропения и персистираща треска. The New England Journal of Medicine 346: 225-234
Wildfire A et al. (1994) Бионаличност на флуконазол в кожата след перорално лечение. Микоза 37: 127-130