Камък в урината без симптоми - кога да се изчака, кога да се лекува • общопрактикуващ лекар онлайн
Камъните в пикочните пътища са често срещани. Но какво трябва да направите, ако са открити случайно и не причиняват никакви симптоми? В наши дни терапевтичната палитра може да предложи много. И не е необичайно този арсенал да бъде използван, дори ако изобщо не е необходим или поне не веднага. Какви алтернативи има, за да се намери най-доброто решение за всеки отделен пациент в тази ситуация?
С разпространение от около 4% и честота от 1,47% (проучване INFAS 2000), болестта на пикочните камъни в Германия е едно от широко разпространените заболявания с нарастваща честота, сравнима например със захарен диабет или сърдечно-съдови заболявания. Западният начин на живот изглежда е отговорен предимно за това, характеризиращ се най-вече със склонност към преяждане и липса на упражнения. Настоящо проучване на разпространението от САЩ за периода от 2007 до 2010 г., което включва 121 110 пациенти, показва, следвайки тенденцията на последните проучвания, повишено разпространение на камъни от 8,8% (мъже 10,6%/жени 7,1%) след. Разпространението е 11,2% при хората с наднормено тегло и 6,1% при хората с нормално тегло. Това означава, че 1/11 души получават уролитиаза.
Почти както се очаква, все повече и повече камъни в бъбреците се диагностицират в германските медицински практики - също поради неограничената наличност на диагностични ултразвукови устройства - които досега не са причинили никакви субективни симптоми. Пикочният камък за „намиране на случайност“ е ежедневна практика. След като диагнозата е в стаята, тя не рядко инициира диагностичен, а понякога и терапевтичен акционизъм, което не винаги е необходимо.
Ние, уролозите, сме в добра позиция да можем да елиминираме и най-малкия камък от пикочните пътища с широка гама от инструменти, състоящи се от екстракорпорална литотрипсия на ударна вълна (ESWL), мини-перкутанна нефролитолапаксия (мини-PNL) или уретероскопия (URS). Въпреки че инвазивността на тези методи е ниска, дори и най-малката намеса може да доведе до неприятни, понякога дори дългосрочни странични ефекти.
Отделно от това възниква въпросът за рентабилността на терапията на бъбречен камък, който до откриването му не се забелязва от никакви симптоми. Въвеждането на системата DRG също имаше страничния ефект, който с оглед доходите на клиниката, сложни, технически взискателни процедури често влияеха на решението за терапия.
В насоките за пикочните камъни S3 (AWMF No. 043/025 от 2009 г.), в допълнение към решението за вероятността от „спонтанна загуба“ на новооткрит камък в бъбреците (все още има такъв през 2014 г.), са посочени редица важни фактори, които помагат да вземе решение за необходимостта от терапия (Таблица 1). Симптомите, размерът на камъните, растежа и локализацията на камъните обикновено са решаващите фактори, които определят решението за или против терапията. В ежедневната практика понякога е трудно да се определи точно. Препоръките, дадени в литературата, често се различават значително.
Критерии за терапия
В нашето собствено проспективно проучване искахме да използваме 104 пациенти с „почиващи“ чашечни камъни, за да изясним кои критерии, в допълнение към типичните симптоми като болка, колики, хематурия и инфекции на пикочните пътища, допринасят за решение за терапия. Нашите пациенти (57 мъже и 47 жени със средна възраст около 65 години) бяха проследявани средно 25 месеца. За да се оцени необходимостта от терапия, бяха използвани анамнеза, ултразвукови изследвания на пикочните органи, рентгенова диагностика (IV урограма), сцинтиграфия на бъбречна функция, включително секторен анализ, както и изследвания на урина и кръв.
28,8% от пациентите са с наднормено тегло, само 2,1% от жените и 35% от мъжете пият достатъчно течности (> 2 л/ден) дневно. Средният размер на камъните в бъбреците е 7,7 mm, най-честото място е групата на долната чашка с 68,2%. 64,1% от пациентите са напълно без симптоми през периода на наблюдение. В 35,9% от бъбреците, носещи камъни, са открити рентгенови промени като деформации или образувания. Функцията на камъноносния бъбречен полюс е намалена при 36,6% от бъбреците, изследвани чрез сцинтиграфия. Имаше статистически значима връзка между урографските и сцинтиграфските промени в бъбреците. Подложена е подходяща терапия на засегнатите пациенти (с намаляваща честота, ESWL, mini-PNL или URS). Интересното е обаче, че не може да бъде доказана значителна връзка между размера на камъните, инфекция на пикочните пътища или хипертония.
Така че има камък в бъбреците без симптоми. Дали заслужава това име може да се определи само чрез редовни прегледи, в идеалния случай в урологичната практика. Правилното решение избягва прекомерното лечение с дискомфорт за пациента и спестява икономически ресурси.
Профилактични мерки
Трябва да се постави голям акцент върху обучението по профилактика на всяко образуване на пикочни камъни. Трите основни правила, а именно достатъчно количество вода за пиене (> 2 л/ден), избягване на затлъстяване и редовни физически упражнения, трябва да бъдат запознати с пациента.
Проучване на Агенцията за здравни изследвания и качество разглежда в MEDLINE ® анализ с полезността на рандомизирани контролирани проучвания, които представят стратегии за превенция на пикочните камъни. Те откриха общо 28 повече или по-малко различни стратегии за превенция, осем от тях с препоръки за диета и 20 с лекарства. Коя от различните препоръки се оказа практична?
Пациентите с калциево-оксалатни камъни, най-често срещаните конкременти в нашия регион, успяха да намалят риска от камъни, като увеличиха количеството вода, което пият. Намаляването на приема на животински протеини и увеличаването само на растителна диета не намалява риска от камъни в урината. Мъжете с висока консумация на безалкохолни напитки биха могли да намалят риска от рецидив просто чрез намаляване на тези сладки напитки. Ниският прием на животински протеини, високият дял на плодовете и зеленчуците и намаляването на съдържащите пурин храни дори увеличават риска в сравнение с контролната група.
Индивидуална препоръка за диета, базирана на разширен анализ на серума и урината, имаше предимство пред емпирично препоръчаната диета.
Доказаният най-прост тип профилактика на камъни е редовният и адекватен прием на течности. Знаем, че това среща ежедневни препятствия. В повечето случаи за това се използва обяснението „липса на съответствие с пациентите“.
Така че няма общи показания за лечение на безсимптомни камъни в бъбреците. Като част от компетентния редовен урологичен мониторинг трябва да се обърне специално внимание на инфекции на пикочните пътища, бъбречна дисфункция, нарушения на пикочните пътища, растеж на камъни, хематурия и субективни симптоми на пациента като болка и колики. Засегнатите пациенти може да се нуждаят от подходяща терапия.
Младият динамичен главен лекар - може би все още с преоптимистична цел, зададена от ръководството на болницата - не бива да прави предимно предпочитанията си към ендоскопски дейности или дори ситуацията с доходите на урологичното отделение (вж. Таблица 2) мярка за решението си за терапия.