Калцифицираща уремична артериопатия (калцифилаксия) - Swiss Medical Review
обобщение
Представяме случая на пациент с краен стадий на бъбречно заболяване на диализа, който развива болезнени възлови лезии на подкожната тъкан, прогресиращи до постепенно разширяваща се некроза. Диагнозата калцифицираща уремична артериолопатия се поставя въз основа на патологичното изследване, обективиращо мастната тъкан с огнища на некроза и калцификации на артериоларните стени. Описано е клиничното представяне на този субект, което е свързано с висока смъртност, заедно със съвременните възгледи относно неговата патогенеза, профилактика и лечение.
Клиничен случай
71-годишен пациент, за когото е известно, че има терминален стадий на бъбречно заболяване (ESRD) при диабетна нефропатия, хемодиализа в продължение на пет години, консултира се поради интензивна болка в крампи в предния аспект на бедрата и прасците.
При клиничен преглед забелязваме наличието на болезнени подкожни възли от вътрешната страна на дясното бедро с прилежащ еритем. Биопсията разкрива мастна тъкан с огнища на некроза, калцификация на артериоларните стени и наличие на микротромби, което предполага некротизиращ паникулит в контекста на калцифицираща уремична артериолопатия (AUC) (фигура 1).
Въведение
Калцификатите на меките тъкани и по-специално съдовите калцификати са често усложнение на хроничната бъбречна недостатъчност. Те могат да повлияят артериолите на кожата и кожната тъкан и да са причина за калцифицираща уремична артериопатия (AUC, по-рано калцифилаксия), усложнение, възникващо почти изключително при пациенти с ESRD (90% от описаните случаи).
Исторически
През 1962 г. Ханс Сейл наблюдава появата на калцификати в тъканите на плъхове, изложени преди това на „сенсибилизатори“ (високи дози фосфат, калций или ПТХ), след което е подложен на „провокация“, като локална травма. Инжектиране на глюкокортикоиди или яйчен албумин. Мислейки за алергична реакция, той е измислил термина „калцифилаксия“, термин, използван след това за подобни лезии, които се появяват при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). Впоследствие, тъй като беше установено, че калцификатите са съдови и не са причинени от алергична реакция, се предлага терминът калцифицираща уремична артериолопатия (AUC).
Епидемиология
AUC е предимно усложнение на ESRD (90% от случаите) 1, където разпространението му варира от 1 до 4%. 2 Честотата от приблизително 1% непрекъснато се увеличава и средната възраст на началото е 48 години. 1 Тази патология е свързана с висока смъртност (40 до 86% в зависимост от серията), поради суперинфекцията на кожни язви, която води до сепсис. Типичният пациент е жена, със затлъстяване, диабет, на диализа за ESRD и има вторичен хиперпаратиреоидизъм с повишен фосфокалциев продукт.
Клинична картина
Кожата и подкожната тъкан са основните засегнати места. Лезиите са проксимални в 68% от случаите, 1 локализирани в мастните области (бедра, седалище, корем).
Първоначално лезиите най-често се намират под формата на еритематозни или лилави петна, които могат да предполагат livedo, екхимоза (фигура 2) или възли или плаки, еритематозни или не, много болезнени и доста често симетрични, съседни по вътрешната страна на крайници, които влизат в контакт. Тези лезии обикновено прогресират до язви и рани под налягане (Фигура 3).
Болката е силна, невропатична по вид и понякога устойчива на лечение.
Диференциалната диагноза е широка и включва целулит или паникулит, инфекциозен или не, както и всички етиологии на язви, хематоми и некроза на кожата.
Диагностична
Идентифицирането на характерни кожни лезии в условията на ESRD обикновено е достатъчно, за да предложи диагнозата. Често се прави биопсия, за да се потвърди подозрението и да се изключат други диагнози като инфекциозна некроза или болест на холестеролната емболия. Тя открива васкулопатия без васкулит на артериолите на дермата и хиподермата, характеризираща се с калцификация на средата и интимна фиброза, което води до стесняване на лумена (Фигура 4). Понякога се наблюдават и фибринови тромби (Фигура 5). Тази заличаваща васкулопатия причинява исхемия на перфузионната територия, последвана от некроза на мастната тъкан и/или кожната тъкан, отговорна за клиничните прояви (Фигура 6).
Рискови фактори
Тъй като AUC е рядко образувание, проведените проучвания обикновено обхващат само малък брой случаи. Споменати са много рискови фактори, но малцина са статистически подкрепени. Въпреки това през 2007 г. е публикувано ретроспективно проучване, включващо 64 пациенти, което потвърждава, че най-значимият рисков фактор е бъбречната недостатъчност. Всъщност 77% от пациентите са били на диализа, а 69% от останалите са имали умерена до тежка ХНН. 3
Често споменаван фактор е нарушаването на параметрите на костния метаболизъм: хиперпаратиреоидизъм, хиперфосфатемия, хиперкалциемия и повишаване на фосфокалциевия продукт. В споменатото по-горе проучване е установено, че само фосфокалциевият продукт над 70 mg 2/dL 2 е статистически значим (пет пъти по-често в групата пациенти с CUA). Затлъстяването също е статистически значим рисков фактор в това проучване, както и лечението с кортикостероиди.
Травма, като инжектиране на инсулин, компресия на кожата или прилагане на лед, може да причини увреждане на AUC.
Кавказката раса също е добре приет рисков фактор, като честотата на поява при други раси е много по-ниска; същото важи и за женския пол, като жените са три пъти по-засегнати от мъжете. 5
Доказано е, че хипоалбуминемията значително корелира с риска от развитие на AUC. 6 Открита е и антикоагулация с антивитамин К (VKA), често цитирана като предразполагащ фактор. Други рискови фактори, които понякога се споменават, са изброени в таблица 1.
Рискови фактори за калцифициране на уремичната артериопатия
Патогенеза
Следователно артериоларните калцификации са причина за AUC. Те се развиват безшумно в продължение на години, за разлика от острите инфаркти на кожната тъкан.
Първоначално се смяташе, че съдовите калцификации са причинени от пасивен процес, като нарушенията в калциево-фосфатната хомеостаза благоприятстват утаяването на хидроксиапатитните кристали. Последните експерименти с клетъчни култури и нокаутиращи мишки подкрепят хипотезата, че това е активно регулиран механизъм.