Какво представлява коронарната ангиопластика Показания, техника и видове стентове

Коронарната ангиопластика е метод за ендоваскуларно лечение (вид интервенция, която се извършва със съдов достъп през кожата, далеч от болното място), който позволява отпушването или разширяването на кръвоносните съдове, затворени или силно стеснени.

Защо е необходима коронарна ангиопластика?

Извършва се след диагностициране на сърдечно заболяване чрез коронарна ангиография, която първо уточнява местоположението и тежестта на заболяването на сърдечните съдове. Основното показание за коронарна ангиография е наличието на исхемична болест на сърцето (наричана още исхемична болест на сърцето), определено в по-голямата част от случаите на атеросклероза на сърдечните съдове. Това заболяване най-често причинява болка в гърдите при физическо натоварване, след силни емоции или след тежки обяди и се нарича ангина пекторис.

Най-сложната ситуация, при която е необходима ангиопластика, е остър инфаркт на миокарда, сериозно животозастрашаващо остро сърдечно заболяване; В тази ситуация, колкото по-бързо запушеният сърдечен съд се отпуши с ангиопластика, толкова по-бързо се запазва по-голяма маса сърдечен мускул с риск от разрушаване и, разбира се, толкова по-големи са ползите.

Как се извършва ангиопластика?

Ангиопластиката включва поставяне в съдове на сонди с диаметър около 2 mm под местна упойка, при пациент буден, който може да комуникира с лекаря през цялата операция. Това е основното предимство на ангиопластиката пред алтернативното лечение на исхемична болест на сърцето, което е операция за байпас на коронарните артерии (извършва се под обща анестезия, с разделяне на гръдния кош на повече или по-малко големи части и понякога спиране на сърцето).

Днес съдовият достъп обикновено се прави на китката през радиалната артерия и много по-малко в корена на бедрото през феморалната артерия. Сонди с дължина 1 метър (катетри) достигат до началото на сърдечните съдове, където контрастно вещество се инжектира многократно в различни радиологични проекции, за да се идентифицират стесняване или запушване на основните съдове.

Като цяло се счита за необходимо да се разшири (дилатация или ангиопластика) стесняването на повече от 70% от референтния диаметър на съда (Фигура 1). Ако стесняването е налице близо до произхода на сърдечните съдове, стесняването с повече от 50% също се счита за важно, поради голямата маса на сърдечния мускул, която зависи от тях. По този начин най-сериозната коронарна стеноза е стенозата на лявата коронарна артерия (или на общия ствол), която при тежест над 50% задължително трябва да бъде разширена или оперирана.

След оценка на тежестта, броя и позицията в съдовете на коронарните стенози чрез сонди, в разширяващия се съд се вкарва много тънка метална тел, която се прекарва през стеснената или затворена област и се поставя възможно най-далеч към върха на съда.

След това върху този проводник (или водач) сонда с издут балон се придвижва до мястото на стесняване. Положението на сондите и балоните в съдовете винаги се проверява чрез радиологично изследване с инжектиране на контрастното вещество.

Балонът, избран според диаметъра и дължината на стеснението, набъбва на мястото на съдовата стеноза при високо налягане от 10-116 атмосфери, за да разшири първоначално стенозата; процесът се нарича predilatare.

След дефлация и извличане на предилатационния балон на мястото на стесняване, върху същия метален водач се въвежда друг дефлиран балон, който съдържа на повърхността много фина метална протеза, наречена стент. А размерите му се избират в зависимост от дължината на стенозата и диаметъра на съда.

След прецизно позициониране на стента вътре в съда с пълно покритие на стенотичната сила, която стентът трябва да надвишава както над, така и под няколко милиметра, балонът на стента се разширява при високо налягане, обикновено над 14 атмосфери (фигура 2).

Тъй като балонът се разширява, стентът въздейства върху съдовата стена, която трябва да се разшири до номиналния диаметър на съда. Разширяването на стента обикновено отнема 10-20 секунди. След това балонът се издухва и се отстранява от съда, като стентът остава постоянно в структурата на съдовата стена (фигура 3).

Какво представляват коронарните стентове?

Коронарните стентове, използвани днес, са няколко вида. Те са непрекъснато усъвършенствани, тъй като първият имплант е извършен в началото на 80-те години от Улрих Сигуарт и Жак Пуел в Тулуза, Франция. В момента се използват три основни типа стентове, въпреки че критериите за класификация са изключително много. За простота те могат да бъдат разделени на три важни категории.

Обикновени метални стентове те са метални протези, направени или от специална стомана, или от кобалтово-хромова сплав, които идват предварително сглобени на балон с различна дължина и диаметър спрямо стенозата, която операторът иска да лекува. Това отдавна са основните съдови ендопротези, имплантирани при ангиопластика. Поради металната структура те са достатъчно твърди в напречната равнина, за да предотвратят еластичния откат на съда. Аксиално те трябва да са съобразени с извивките на съда, без да се огъват в зоните на кривината. Поради тези причини за твърдост, съчетани с мекота, има безброй модели стентове, с различни профили в зависимост от производителя.

Обикновените метални стентове имаха недостатъка на белега отвътре, поради необичайното разрастване на стените на съдовете, процес, наречен рестеноза и който беше основният недостатък на ангиопластиката на стента до преди около 10 години. Анормални белези на съда при прости метални стентове се появяват през първите 6 до 12 месеца след първоначалната ангиопластика и засягат между 10-20% от стентовете в тази категория. Рестенозата изисква повторна коронарна ангиография и повторна ангиопластика, ако е необходимо.

Фармакологично активни стентове те почти напълно решиха проблема с рестенозата, който беше открит в прости метални стентове. Тези стентове, които имат същата метална архитектура като първите стентове, но са адсорбирали на повърхността в специален полимер цитозно или цитотоксично лекарство, подобно на тези, използвани за лечение на тумори.

Лекарственото вещество е изключително малко и се освобождава бавно в стената на третирания съд само там, където протезата влиза в контакт със съдовата стена. Лекарството върху стента предотвратява процеса на необичайно заздравяване на съда, така че рестенозата е изключително рядка чрез използването на този вид протеза (по-малко от 5-6%). В случай на рестеноза в тези стентове, ангиопластиката може да се повтори, като се използва друг тип фармакологично активен стент, съдържащ цитостатично вещество, различно от първото.

Биорезорбируеми стентове са последното поколение стентове, които са влезли на практика. Те нямат метална архитектура, а един от биорезорбируем полимер, който постепенно се отстранява от стената на съда, така че 6-12 месеца след имплантацията обработената стена на съда вече не съдържа чужди вещества, за разлика от металните стентове, описани по-горе. по-горе, които представляват окончателни импланти. Биорезорбируемият полимер се състои от молекули на млечната киселина и съдържа цитостатично лекарство в структурата, така че тези стентове съчетават ефекта на фармакологично активните стентове с предимството на тези, които се абсорбират напълно от съдовата стена.

От техническа гледна точка, ангиопластиката с тези стентове е по-трудоемка и трудна поради явно превъзходния профил на сегашното поколение на тези стентове, по-твърд и по-податлив, което затруднява имплантирането им в малки, много извити и евентуално калцирани съдове. Проведените досега проучвания не дават предимства на резултата от разстояние и на диаметъра на съда в сравнение с фармакологично активните метални стентове. Поради тази причина и по подразбиране на много по-високите разходи за тези биорезорбируеми протези, настоящият стандарт за лечение на коронарна болест на сърцето остава този с използването на фармакологично активни стентове.

Специални показания, ползи и рискове

Цялото съдово стесняване трябва да се лекува с ангиопластика и стентиране?

Очевидно всички стеснения на сърдечните съдове, които надвишават по тежест 50-70% от диаметъра на референтния съд, трябва да бъдат лекувани с ангиопластика и стентиране. Ако ползата от разширяването на сърдечните съдове при остър миокарден инфаркт със сигурност следва това правило, когато пациентът има само ангина на натоварване и болестта е очевидно стабилна, е доказано, че не е необходимо да се стентират всички коронарни стенози. Недискриминационното стентиране на всички коронарни стенози, оценено от оператора като по-тежко от 50-70%, се нарича "окуло-стенотичен рефлекс".

Това може да доведе до прекомерно стентиране на стесненията по искане на оператора, но без благоприятни последици за сърдечния мускул. Други оператори обаче могат да оставят нелекувани стенози, считани за умерени, без да се подчиняват на окуло-стенотичния рефлекс; За съжаление, понякога тези умерени стенози са важни за напояването на сърдечния мускул.

Как можете да решите дали умереното стесняване, установено при коронарография, трябва да се разшири чрез стентиране? Тежестта на коронарната стеноза трябва да се оценява не само от появата на коронарна ангиография, но и от ефекта върху сърдечния мускул. По този начин в стаята по ангиография метод за оценка на a функционална тежест на коронарното стесняване. Този метод измерва налягането надолу по течението на стенозата със специален метален проводник, който съдържа преобразувател на налягане на върха в сравнение с аортата (Фигура 1 по-горе).

Измерванията се извършват преди и след инжектирането на мощни вазодилататори. Смята се, че стесняването е значително и трябва да се лекува, ако съотношението между дисталното и проксималното налягане е по-малко от 0,75. Чрез използването на този метод, наречен частичен резерв на потока избягва се неоправдано стентиране и се идентифицират пациенти, които ще се възползват най-много от имплантирането на стентове.

Какви са предимствата на ангиопластиката?

При остър миокарден инфаркт ангиопластиката има ясен ефект за намаляване на смъртността и трябва да се приложи възможно най-скоро, за предпочитане в рамките на първите 6 часа след появата на симптомите. По този начин може недвусмислено да се твърди, че коронарната ангиопластика спасява живота на пациенти с остри коронарни синдроми.

При стабилна коронарна болест на сърцето, ангиопластиката се извършва за две основни цели. Първият е да облекчи симптомите на пациенти с ангина пекторис. Пациентите, лекувани с ангиопластика, трябва да бъдат подбирани въз основа на тежестта на техните симптоми, като най-голяма полза имат онези, които не реагират на лекарства и все още имат гръдна болка, която ограничава качеството им на ежедневието. Прилагането на метода за измерване на фракционния резерв на потока, описан накратко по-горе, позволява в допълнение подбора на пациенти с най-ясни показания за лечение.

Втората цел на извършване на ангиопластика при стабилна коронарна болест на сърцето е да се намали смъртността. Това се наблюдава особено при пациенти с тежка стеноза на произхода на главните съдове, като стеноза на общия ствол или на главния сърдечен съд, наречен предна интервентрикуларна (преди ангиопластика). на фигури 2а и 2б отдолу и след ангиопластика в фигура 3а и 3б, От по-ниско).

Той също така се възползва от ангиопластика и стентиране, пациенти със сърдечна дисфункция, жизнеспособен сърдечен мускул и стесняване на няколко сърдечни съда, т.е. Тези индикации все още се обсъждат със сърдечно-съдови хирурзи, тъй като очевидната полза от хирургичната реваскуларизация е по-голяма от тази на ангиопластиката при тези пациенти.

Преди ангиопластика

След ангиопластика

Основното предимство на ангиопластиката със сигурност се проявява при пациенти, при които всички болни съдове могат да бъдат разтегнати, така че сърдечният мускул да се реваскуларизира възможно най-пълно, подобрявайки както симптомите, така и оцеляването.

Какви са рисковете от ангиопластика?

Пациентите, подложени на коронарна ангиопластика, се подлагат на минимално инвазивна хирургия, която има своите рискове, в допълнение към ползите. Те са описани в процедурните съгласия, които пациентът подписва, приемайки ги, заедно с операционния лекар преди извършване на процедурата. Рисковете са рисковете от коронарна ангиография, към които се добавят рисковете от коронарна дилатация с имплантиране на метални протези.

Най-честите рискове от коронарографията са алергични реакции към йодиран контрастен агент, хеморагични реакции след артериален достъп, особено през бедрената кост, нарушения на сърдечния ритъм, артериална емболия или съдова дисекция. Най-опасните емболии са тези в сърдечните съдове, с продуциране на интрапроцедурен инфаркт на миокарда и мозъчните, в резултат на инсулти.

Ако при интрапроцедурен инфаркт на миокарда има възможност за бързо лечение с бързо отваряне на съда, инсултите нямат ефективно решение, някои от тях се разрешават напълно, но други водят до дългосрочни неврологични последствия. Коронарните дисекции са локализирани перфорации на съдовите стени чрез ненавременна манипулация на сонди за коронарна ангиография; появата на дисекция включва запечатването му с имплантиране на стент.

Инцидентите при ангиопластика са много разнообразни и са представени главно чрез остра оклузия на стентове, имплантирани от остра тромбоза. Този инцидент се избягва чрез подходящо медикаментозно лечение с антикоагуланти, някои от които се прилагат интравенозно, а други през устата. Пълното покритие със стенотична плака обикновено предотвратява острата тромбоза. Съдовите перфорации са тежки и обикновено се появяват при използване на големи балони или стентове спрямо действителния диаметър на съдовете. Силно калцирани съдове също са по-податливи на перфорация, така че операторите често вземат допълнителни предпазни мерки. Съдовата перфорация се лекува главно чрез имплантиране на стентове с пластмасово покритие, които по този начин имат цялостна тръбна структура и предотвратяват напускането на кръвта от третирания съд.

Какво е бъдещето на коронарната ангиопластика?

В обозримо бъдеще коронарната ангиопластика може да се извърши без стандартна коронарна ангиография, тъй като диагнозата на коронарната стеноза може да се направи преди това чрез неинвазивна ангиография, чрез компютърна томография. По този начин пациентите ще бъдат избрани, без да се налага да преминават през ангиографска диагностика, напълно заменена от неинвазивни методи.

За да се отмени рентгеновото облъчване с канцерогенен потенциал по време на коронарната ангиопластика, се опитва да се извърши в устройствата за ядрено-магнитен резонанс, което предполага използването на неферомагнитни материали. Първите процедури вече са извършени експериментално, но методът далеч не може да бъде приложен на практика.

Със същата цел да намалим облъчването на операторите, ние се опитваме да използваме роботи или интраваскуларна проводимост на сондите с помощта на прецизни методи за пространствено позициониране в слабо магнитно поле, подобно на GPS системите, които вече се прилагат в процедурите за радиочестотна аблация.

Пълната подмяна на ендоваскуларни протези, наречени стентове от конвенционални метални конструкции, използвани повече от 35 години, с биоразбираеми, представлява много по-предвидимо бъдеще за коронарната ангиопластика.