Какво място за инкретиномиметиците лираглутид (Victoza °) и ситаглиптин (Januvia °) в

Към днешна дата препоръките относно лекарственото лечение на диабет тип 2 се основават на HbA1c, междинен критерий, чиято корелация с заболеваемостта и смъртността се основава на ниски нива на доказателства. Комбинацията метформин-ситаглитпин (Januvia °, Xelevia °, Janumet °, Velmetia °) показва само неинфериорност спрямо HbA1c спрямо комбинацията метформин-сулфонилурея и комбинацията метформин-лираглутид (Victoza °) показва по-добра ефективност спрямо метформин-сулфонилурея комбинация по отношение на наддаване на тегло. От друга страна, тези инкретиномиметици имат нежелани ефекти: психиатричен, инфекциозен, алергичен тип анафилактичен шок, щитовидна жлеза (включително рак), панкреас (рак, остър потенциално фатален панкреатит), които са все по-очевидни от пускането им на пазара. Към днешна дата съотношението им полза/риск не е в полза на тяхното използване.

1) Клинична ситуация:

Г-жа Ф. К., родена през 1968 г., чийто диабет е диагностициран преди 7 години и не представлява сърдечно-съдови усложнения, идва да ме види при спешната ми консултация, като нейният лекар е на почивка. Наскоро тя е била лекувана с лираглутид (Victoza °) в доза 0,6 mg на ден, лечение, решено от диабетолога, който я проследява, като гликозилираният й хемоглобин е бил 7,2% при лечение със ситаглиптин (Januvia °) в комбинация с метформин, и двете в максимална доза. Тя се оплаква от световъртеж, гадене и все по-силни болки в корема, диабетологът не може да се свърже. Страхувайки се от остър панкреатит, спирам лечението и спешно предписвам липаземия, която ще се окаже над стандарта, даден от лабораторията (74 U/L за норма при 67 U/L) и ще се нормализира при спиране на лечението.

Каква е ползата/рискът от инкретиниметиците лираглутид (Victoza °) и ситаглиптин (Januvia °) 1 при лечението на диабет тип 2, когато само метформин не е достатъчен?

„♦ Проучване 024: основната цел на това рандомизирано двойно-сляпо проучване беше да се демонстрира неинфериорността2 на комбинацията метформин + ситаглиптин спрямо комбинацията метформин + сулфанилурея (глипизид) върху намаляването на HbA1C при пациенти с„ тип 2 диабет, който е недостатъчно контролиран (ниво на HbA1c ≥ 6,5% и ≤ 10%) чрез монотерапия с метформин “...

По отношение на първичната крайна точка: не се наблюдава разлика между двете лечения при намаляването на нивото на HbA1c.
Относно вторичните крайни точки за ефикасност: няма разлика в намаляването на кръвната захар на гладно и в процента на пациентите с ниво на HbA1c

„Подобряване на действителната полза: Januvia осигурява леко подобрение на действителната полза (ниво IV) при лечението на диабет тип 2 при пациенти, лекувани с монотерапия с метформин, когато диетата, физическите упражнения и метформин не позволяват адекватен контрол на кръвната захар“. (КОМИТЕТ ПО ПРОЗРАЧНОСТ НА МНЕНИЕТО - 6 юни 2007 г. СИТАГЛИПТИН (Янувия °).)

„♦ Няма налично контролирано проучване, сравняващо комбинацията метформин + ситаглитпин с двойна терапия, различна от метформин + глипизид“ ...

„В проучването метформин + ситаглиптин спрямо метформин + глипизид са наблюдавани по-малко епизоди на симптоматична хипогликемия при метформин + ситаглиптин“ ...

„В тези проучвания3 не се наблюдава значителна промяна в теглото при ситаглиптин“.

„Като част от европейския план за управление на риска инфекциозните, невро-психиатричните, сърдечно-съдовите, стомашно-чревните, ревматологичните и кожни заболявания са обект на специално наблюдение“. (ИМА. ДОБРА УПОТРЕБА НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ. Какво място за ситаглиптин (Januvia °/Xelevia °) при диабет тип 2?)

„♦ Терапевтични показания: При пациенти с диабет тип 2 Januvia е показан за подобряване на контрола на кръвната захар: като орална двойна терапия, в комбинация с метформин, когато последният, използван като монотерапия с диета и физически упражнения, не позволява адекватен контрол на кръвта захар ”...

"Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба:

панкреатит: от пускането на пазара спонтанно се съобщават нежелани ефекти като остър панкреатит. Пациентите трябва да бъдат информирани за характерния симптом на острия панкреатит: силна и постоянна болка в корема. Разпадане на панкреатит се наблюдава след спиране на ситаглиптин (със или без допълнителна терапия), но са докладвани много редки случаи на некротизиращ или кървящ панкреатит и/или смърт. При съмнение за панкреатит Januvia, както и други потенциално отговорни лекарства, трябва да бъдат спрени ...
реакция на свръхчувствителност: Има съобщения за сериозни реакции на свръхчувствителност при пациенти, лекувани с Januvia в постмаркетинговия опит. Тези реакции включват анафилаксия, ангиоедем и ексфолиативни кожни лезии, включително синдром на Stevens-Johnson. Тези реакции са започнали през първите 3 месеца след започване на лечението с Januvia, като някои се появяват след първата доза. Ако се подозира реакция на свръхчувствителност, прекратете Januvia, преценете за други възможни причини и започнете друго лечение на диабета ".

Дата на първо разрешение: 21 март 2007 г., дата на последно подновяване: 21 март 2012 г. . (Резюме на характеристиките на продукта. EMA.)

„♦ Проучване LEAD2: това фазово III, рандомизирано, двойно-сляпо проучване спрямо плацебо и спрямо активно сравнение, с пет паралелни групи имаше основната цел да оцени ефикасността и безопасността на 3 дози лираглутид (0,6 mg/d, 1,2 mg/d и 1,8 mg/d) в комбинация с метформин, в сравнение с плацебо и глимепирид (сулфанилурейно производно), след 26 седмици лечение при недостатъчно контролирани пациенти с диабет тип 2 (ниво на HbA1c ≥ 7% и ≤ 10%). Сред критериите за невключване бяха пациенти със сърдечни заболявания, бъбречна недостатъчност или чернодробни проблеми ”...

първична крайна точка: след 26 седмици лечение не е установено превъзходството на комбинацията метформин + лираглутид в сравнение с комбинацията метформин + глимепирид.
вторични критерии:
- върху средната промяна в кръвната глюкоза на гладно: не се наблюдава разлика между групите за лечение с лираглутид + глимепирид и групата с метформин + глимепирид.
- относно промяната в теглото: наблюдават се статистически значими разлики между трите лечебни групи с лираглутид + глимепирид и метформин + глимепирид.
- на ниво HbA1c: на етапа на двойна терапия целта е да се върнат нивата на HbA1c