Какви терапевтични подходи за хипо-HDL-холестеролемия Swiss Medical Review

обобщение

Прогностичната стойност на HDL-холестерола за сърдечно-съдови заболявания е най-малко равна на тази на LDL-холестерола. Хипо-HDL-холестеролемията е основната дислипидемия, установена в общата популация. Очаква се рязко да се увеличи с прогресията на затлъстяването и диабет тип 2, което може да се превърне в основна клинична загриженост. Увеличаването на HDL-холестерола все още не е основна терапевтична цел за намаляване на риска, но се счита за фактор, утежняващ сърдечно-съдовия риск. Нивата на HDL в серума реагират променливо на промените в начина на живот. Фармакологичното лечение може да доведе до по-голямо повишаване на HDL-холестерола и може да се обмисли при пациенти с висок риск.

Въведение

Липопротеините с висока плътност (HDL) имат поне толкова мощна прогностична стойност като сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), колкото липопротеините с ниска плътност (LDL). Концентрацията на HDL в серума се изразява чрез съдържанието на холестерол (HDL-c). Намаляването с 1% на нивата на HDL-c увеличава риска от ССЗ с 2-3%, сравним с промяната в риска, свързан с повишаване на LDL-c с 1%. LDL са основните цели на цялото лечение на пациентите за дислипидемия/риск от ССЗ. От друга страна, HDL не се появява като основна цел в препоръките, издадени от експертни комисии. Това отразява относителната липса на клинични проучвания, доказващи, че увеличаването на HDL-c намалява риска. За експерти, които разчитат на доказателствена медицина, данните все още не са достатъчно убедителни, за да поставят HDL на преден план в борбата срещу ССЗ.

Не може обаче да се пренебрегне, че хипо-HDL-холестеролемията е основната дислипидемия, срещана сред населението. Това ще се влоши през следващите няколко години с експлозията на затлъстяване и диабет тип 2. Основната им дислипидемия е понижаването на HDL-c. Следователно ще трябва да обърнем повече внимание на понижените нива на HDL-c.

Хипо-HDL-холестеролемия: какъв праг, кой да лекува?

Какво е хипо-HDL-холестеролемия? Съществува известен консенсус между европейските и американските препоръки относно граничната стойност за хипо-HDL-холестеролемия. Новите европейски насоки 1 предлагат стойност от 1 mmol/l HDL-c (мъже) (като американските насоки) 2 и 1,2 mmol/l (жени) (1,3 mmol/l за американци). Американското общество за диабет (ADA) предлага уникална стойност за мъже и жени (1 mmol/L).

Въпреки че всички препоръки предвиждат желани нива на HDL-c, никой не препоръчва изискване за постигане на тези стойности, поне при първоначалното управление. Първото задължение е да се оптимизират нивата на LDL-c на пациента. След като това бъде постигнато, може да се обмисли фармакологично лечение на HDL-c, ако а) нивата останат под желаните стойности (особено ако LDL-c останат високи) и б) пациентът е в категория с висок риск. ( Установена ССЗ, диабет, метаболитен синдром).

HDL метаболизъм

терапевтични

Лечение

Управлението на пациента с хипо-HDL-холестеролемия следва класическия модел, установен за всеки с дислипидемия. Първият подход цели промяна в начина на живот (Таблица 1).

Средни промени в нивата на HDL-холестерол (HDL-c) в зависимост от промените в начина на живот или лечението

начин на живот

Отслабване

Има обратна връзка между индекса на телесна маса и нивата на HDL-c. Причините не са ясни. Важен принос идват доста високите нива на триглицериди, често свързани с наднорменото тегло, тъй като метаболизмът на липопротеините, богати на триглицериди (VLDL, хиломикрони) и този на HDL, са силно и обратно свързани (Фигура 1). Мета-анализ на повече от 70 проучвания предполага, че загуба от един килограм е свързана с 1% увеличение на HDL-c. 3

Физическа дейност

Многобройни проучвания ясно показват благоприятен ефект от физическата активност върху нивата на HDL-c. Могат да се направят три заключения. Първо, това е честотата, а не интензивността (над прага) на физическата активност, която оптимално подобрява HDL-c. Вторият извод е, че увеличаването на HDL-c не изисква загуба на тегло. 4 И накрая, ползата от физическата активност се проявява след няколко месеца и продължава с поддържането на активността. Механизмът не е известен, но повишаването на липопротеин липазната активност играе роля. Този ензим, отговорен за катаболизма на VLDL и хиломикроните, намалява нивата на триглицеридите.

В съответствие с тези заключения европейските насоки предлагат минимална диета от 30 минути умерена активност (бързо ходене) всеки ден или поне пет пъти седмично. 1

Диета

Има четири компонента от диетата, които трябва да се вземат предвид. Наситените мазнини повишават нивата на HDL-c, но също така и LDL-c, което неутрализира ползата, предоставена от HDL-c. Мононенаситените мазнини, от друга страна, нямат ефект върху LDL-c. Тъй като ефектът на мононенаситените мазнини върху HDL-c е неутрален, заместването им с наситени мазнини ще подобри съотношението LDL-c/HDL-c. 5 Замяната на мазнини с въглехидрати има тенденция към понижаване на нивата на HDL-c, поне в краткосрочен и средносрочен план. Това е свързано с хипертриглицеридемията, която придружава диета с високо съдържание на въглехидрати. Рибените масла, богати на омега-3 полиненаситени мастни киселини, повишават нивата на HDL. Малкото клинични проучвания показват, че рискът от ССЗ също е намален. 6 Приносът на повишения HDL-c за намаляване на риска не е ясно установен, тъй като такива мастни киселини влияят върху други метаболитни пътища, благоприятни за съдовата система.

И накрая, има проблемът с алкохола. Добре установено е, че умерената консумация (2-3 чаши вино/дневно за мъже, 1-2 чаши/дневно за жени) увеличава HDL-c и намалява риска. Полезният ефект не се ограничава до един вид алкохолна напитка. 7 За пациента, който има навика да пие алкохол, може да се препоръча продължителна умерена честота. Не е препоръчително обаче да се предлага консумация на алкохол за терапевтични цели на пациенти, които нямат този навик. Патологичните последици от злоупотребата с наркотици са твърде големи.