Как да предписвате хормони на щитовидната жлеза Swiss Medical Journal
обобщение
Заместващата терапия за недостатъчност на щитовидната жлеза се счита за лесна както от лекарите, така и от специалистите, като се има предвид, че се препоръчва само един хормон, левотироксин и че лабораторните тестове са лесно достъпни за измерване: свободен левотироксин (Т4) и тироид стимулиращ хормон (TSH). Изследванията на напречното сечение обаче показват, че около 45% от пациентите са прелечени и недолекувани.
Тази работа обобщава полезна информация за улесняване на по-доброто управление на пациенти с хипотиреоидна жлеза чрез насърчаване на нормалната дългосрочна функция на щитовидната жлеза.
Въведение
При лечението на симптоматичен първичен хипотиреоидизъм някои пациенти приемат лекарствата си много редовно през годините, без много усилия да разберат подробно легитимността на лечението си. Те нямат симптоми на дисфункция на щитовидната жлеза и кръвните проверки са отлични. Ако тази ситуация беше правило, тази статия би била ненужна. Други пациенти приписват магическа роля на хормоните на щитовидната жлеза, надявайки се на чудеса, надявайки се на загуба на тегло или подобряване на тимията си, докато страдат от субклиничен хипотиреоидизъм с много слабо покачване на кръвното налягане.
Понякога е трудно да се постигне добър баланс на функцията на щитовидната жлеза по множество причини, някои свързани с пациента или лекаря, други с незадоволителни взаимоотношения лекар-пациент, като се споменава, че до 48% от лекуваните пациенти са или в хипотиреоидизъм, или в ятрогенен хипертиреоидизъм . 1,2 От особено значение е денят на първата рецепта. В действителност, по време на тази консултация пациентът трябва да разбере и интегрира много параметри: индикацията за лечението, продължителността му, идеалното време за приемане на лекарства, последиците от прекомерна или недостатъчна доза, както и всякакви лекарствени смущения.
Тази работа представлява подход за оптимизиране на лечението на хипотиреоидизъм с различните му етапи и възможни трудности.
Кога да се предписва левотироксин (Т4) ?
Първата стъпка е да се обсъди етиологията на хипотиреоидизма и последващия му ход, включително възможността за възстановяване на нормалната функция на щитовидната жлеза, много често срещана ситуация след подостър тиреоидит, тежко остро заболяване и многократни експозиции на контрастни вещества. При наличие на симптоматична първична недостатъчност на щитовидната жлеза, в контекста на автоимунен тиреоидит или след тиреоидектомия, легитимността на лечението е лесна за разбиране и обяснение.
За разлика от това, предписването на хормони на щитовидната жлеза в субклинични форми, характеризиращи се с нормален свободен T4 и с умерено повишено ниво на TSH (5-10 mU/l), остава силно обсъждано в медицинската литература, 3-7 и в общата медицина както при специалистите. 8-14 Въпреки че тази дисфункция е свързана с многобройни заболявания, Cochrane преглед на литературата през 2007 г. разкрива липсата на доказана полза за оцеляването на пациентите или намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост във връзка с предписване на тиреоидни хормони при субклиничен хипотиреоидизъм. 15 Съществуват обаче специфични клинични условия, при които са посочени хормоните на щитовидната жлеза, като се подчертава, че това е необичайна ситуация, пробно лечение в съвсем различна обстановка от хипотиреоидизма на атиреотичния пациент. В таблица 1 се споменават нагласите, които могат да се предвидят в такъв контекст, като се подчертава значението на преоценката на ситуацията след шест месеца до една година, по-специално чрез търсене на акцентиране на нарушението или нормализиране на функцията на щитовидната жлеза, в контекста на 'терапевтичен прозорец.
Субклиничен хипотиреоидизъм: за лечение или не за лечение ?
Когато е дадено показанието за лечение, е посочено предписването на монотерапия с левотироксин. 16-18 Лекарствата, налични за лечение на хипотиреоидизъм, включват тироксин (левотироксин натрий или L-T4), трийодтиронин (лиотиронин или L-T3), фиксирана комбинация от L-T4 и L-T3, както и препарати от сушени хормони, получени от щитовидната жлеза на животните, съдържаща различни количества Т4 и Т3.
Класически се счита, че щитовидната жлеза на човека отделя 100 μg L-T4 и 20 μg T3 всеки ден.
Предписването на комбинирани препарати от левотироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), създадени да имитират ендогенна секреция, не е показано, както се вижда от два скорошни мета-анализа. 19,20 Следователно е изненадващо да се отбележат данните от Националния институт по застраховка за болест и инвалидност в Белгия, разкриващи, че повече от 15% от предписанията, както общопрактикуващи лекари, така и специалисти, споменават тази комбинация. 21 И накрая, важно е да се отбележи, че биоеквивалентността на различните препарати е била обект на множество публикации в Съединените щати, като се има предвид чувствителността на това лекарство към светлина, температура и влажност. 22.
Как да предписвате Т4 ?
Написването на медицински рецепти за хормони на щитовидната жлеза се извършва по много променлив начин, като понякога включва само споменаването на името на лекарството с неговата дозировка и по-рядко подробности, като се посочват по ред: 1) лекарствената форма; 2) единичната доза; 3) график и 4) подробности за храненето или други лекарства, така че да няма място за съмнение. Полезно е да се помнят ситуации, при които абсорбцията или метаболизмът на хормоните на щитовидната жлеза могат да бъдат засегнати. Когато пациентът се лекува с антиепилептично лекарство, което причинява повишен метаболитен клирънс на Т4, клиницистът може да бъде изненадан от необичайно високата доза левотироксин, необходима за нормализиране на TSH. 23 Основните трудности тук са свързани главно с инициирането или спирането на лекарства, които могат да модифицират плазмените нива на Т4.