Как да наблюдавам пациент на анти-TNF; FMC-HGE

Познайте клиничните, биологични и образни елементи, полезни за това наблюдение, и тяхната честота на повторение
Как да адаптираме лечението според резултатите от мониторинга ?

Въведение

Използването на анти-TNF-α драстично е променило живота на пациентите и нашата перспектива за лечение на хронично възпалително заболяване на червата (IBD). Постепенно пациентите напускат специализираните конвенционални хоспитализационни отделения към дневни хоспитализации и към чисто амбулаторни грижи, главно при консултации.

По същия начин, по-доброто познаване на биотерапиите, тяхната ефективност и толерантност позволи на всички гастроентеролози, независимо дали са специализирани в IBD, да се възползват от тези нови лечения и да се възползват от тях.

И накрая, забележителната ефективност на анти-TNFs промени терапевтичните цели, като постави превенцията на чревното разрушаване в центъра на дискусията и като посочи паралела между храносмилателната деструкция и функционалната инвалидност.

В допълнение към всички ползи, получени от анти-TNF, се появиха нови ограничения и трудности при управлението на пациентите, особено защото решенията трябва да се вземат бързо, най-често при консултация или дори по време на телефонни съвети. самите пациенти.

Клинично наблюдение

Несъмнено целите на пациента са преди всичко клинични и се състоят в изчезването на симптомите, класически събрани в еволюционните индекси, като индекса на активността на болестта на Crohn (CDAI) или оценката на Mayo клиника за хеморагичен улцерозен колит (RCH). Интуитивно, дори и да не са изчислени, клиницистите оценяват всички елементи с пациента си по време на консултацията. Количествената оценка на наличните индекси не удължава времето за консултация и увеличава обективността на нашата преценка, като същевременно подобрява надлъжното проследяване на пациентите.

Клиницистите обаче трябва да са наясно, че: 1) елементите, използвани в тези индекси, нямат специфичност; 2) че не съществува няма перфектна корелация между изследваните симптоми и персистирането на чревно възпаление хронично заболяване, което може постепенно да разруши храносмилателния тракт в средносрочен и дългосрочен план и 3) че тези индекси не изследват функционални увреждания усеща се от болните.

Симптомите не са специфични. Има няколко клинични ситуации, при които съществуването на едни и същи симптоми има различно значение. Продължителността на клиничните признаци след започване на анти-TNF може да бъде вторична спрямо автентичния първичен отговор на анти-TNF или твърде късното започване на стари белези, които не са достъпни за медикаментозно лечение или функционални прояви без храносмилателно възпаление. По този начин приблизително 40% от пациентите с IBD запазват инвалидизиращи храносмилателни симптоми, въпреки че вече нямат активни ендоскопски лезии [1]. В същия дух се пазете от следоперативна диария на жлъчните киселини, която може да доведе до неефективно ескалиране на терапията.

По-честа ситуация е повтарянето на симптомите след по-кратък или по-дълъг период на ефективност. Стереотипното повторение на симптомите няколко дни преди всяко приложение е много в полза на прогресивната загуба на ефективността на анти-TNF, докато внезапната поява на храносмилателни симптоми трябва да доведе до търсене на микробна суперинфекция или усложнение, свързано със заболяването -дори. Във всички случаи е необходимо търсене на обективни инфекциозни или възпалителни признаци, за да се избегнат неоправдани терапевтични ескалации, особено в случай на функционални нарушения.

Няма перфектна корелация между симптомите и храносмилателната възпалителна активност и чувствителността на CDAI е недостатъчна, за да гарантира липсата на храносмилателни лезии, когато резултатът е по-малък от 150 точки. Последващият анализ на проучването SONIC показа, че 47% от пациентите в клинична ремисия са имали ендоскопски лезии. Обратно, беше показано, че персистирането на симптомите не е систематично свързано със съществуването на прогресивни лезии на лигавицата [2]. Тази клинико-ендоскопска дисоциация повдига въпроса за морфологичното наблюдение на пациентите, който ще бъде разгледан в един от следващите параграфи, но клиницистите трябва да са наясно, че клиничното наблюдение е недостатъчно, за да се изключи риск от чревни деструкции и усложнения при пациенти, лекувани с -TNF.

Клиничните показатели не изследват функционални увреждания. Ефективността на леченията освободи връзката между пациентите и лекарите и откри нови „симптоми“, които не бяха взети предвид при оценките ни за клинична активност. Функционалното увреждане, което изпитват пациентите, варира при отделните индивиди и е тясно свързано с техните житейски цели [3, 4]. Новите индекси са в процес на разработване и валидиране. Понастоящем те не трябва да се използват stricto sensu в настоящата практика, но позволяват да се обърне внимание на ново клинично измерение в грижите за пациентите и да се поставят индивидуални цели.

Няма консенсусен график за клинично наблюдение на пациентите на анти-TNF лекарства. Препоръчително е (експертно мнение) да се прегледа пациентът 2 седмици и 6 седмици след започване на лечението и след това на всеки шест месеца по време на лечението. Степента на наблюдение зависи от активността на заболяването.

Дерматологично наблюдение се изисква при пациенти, получаващи лечение с анти-TNF поради две причини: повишен риск от рак на кожата, независимо дали е меланоцитен, както е описано наскоро с анти-TNF [5], или не-меланоцитен в случай на комбинация с тиопурини и, риск от парадоксални кожни прояви като екзема и/или псориазис.

По време на лечението всяко инфекциозно събитие ще изисква временно прекъсване на употребата на анти-TNF до възстановяване. Една от трудностите е да се разграничи възобновяването на заболяването от храносмилателната микробна суперинфекция. От съществено значение е да се гарантира отрицателността на културите на изпражненията и системното търсене на инфекция с Clostridium Difficile, преди да се обмисли терапевтична оптимизация.

Съществуването на болки в ставите е често събитие по време на лечение с анти-TNF. Трудно е да се разграничи сателитната болка в ставите от болестта, артралгия, свързана с възможна периферна спондилоартропатия или артралгия, вторична поради непоносимостта към анти-TNF. Скоростта на поява на симптомите и временното подобрение от анти-TNF изключват непоносимостта към лекарства. Може да са необходими ревматологични изследвания (HLA B27 типизиране, ехография на ставите, рентгенови лъчи) за диагностициране на свързаната спондилоартропатия.