Качество на живот на пациенти с целиакия в Западен и Южен Мекленбург - PDF Безплатно изтегляне
От Клиниката по детска и юношеска медицина в клиниката Хелиос в Шверин Главен лекар: проф. мед. хабил. Peter Christian Clemens Качество на живот на пациенти с целиакия в Западен и Южен Мекленбург Встъпителна дисертация за придобиване на академична степен на доктор по медицина на Медицинския факултет на Университета в Росток, представена от Dirk Rappenberg, geb. на 23 ноември 1972 г. в Lippstadt, от Neuendorf urn: nbn: de: gbv: 28-diss2010-0025-5
Декан: проф. Д-р мед. Emil C. Reisinger 1-ви рецензент: проф. Д-р мед. хабил. Клиника за детска и юношеска медицина Питър Кристиан Хелиос - Клиники Шверин 2-ри рецензент: Priv.-Doz. Д-р мед. хабил. Детска и младежка клиника Франк Валтер, Университетска болница в Росток 3-ти рецензент: проф. Д-р мед. Йорг Емрих Отделение по гастроентерологична клиника и поликлиника по вътрешни болести Университетска болница в Росток Дата на защита: 27.01.2010
Съдържание 1. ВЪВЕДЕНИЕ. 7 1.1. Общо въведение и въпрос. 7 1.2. Цьолиакия. 7 1.2.1. Определение. 7 1.2.2. История на цьолиакия. 8 1.2.3. Епидемиология. 9 1.2.4. Етиология. 10 1.2.5. Патогенеза. 11 1.2.6. Клинична картина. 13 1.2.7. Диагноза. 14 1.2.7.1. Серологична диагностика. 15 1.2.7.1.1. Глиадинови антитела. 15 1.2.7.1.2. Ендомизиални антитела. 15 1.2.7.1.3. Трансглутаминазни антитела. 15 1.2.7.2. Хистологична диагноза на биопсии на тънките черва. 16 1.2.8. Лечение. 17 1.3. Качество на живота. 18 1.3.1. Определение. 18 1.3.2. История на изследванията за качеството на живот. 19 1.3.3. Области на приложение и инструменти. 19 1.4. Мекленбург. 21 1.4.1. История. 21 1.4.2. География. 21 1.4.3. Население. 22 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ. 23 2.1. Общи обяснения. 23 2.2. Въпросник. 23 2.2.1. SF-36, Въпросник за здравословното състояние (немска версия). 24 2.2.2. Формуляр за жалба в Giessen (GBB-24). 25 2.2.3. Скалата за тревожност и депресия в болницата - немска версия (HADS-D). 26 2.2.4. Ревизия на инвентара на депресията на Бек (BDI-II). 26 4
2.3. Избор на проби. 27 2.3.1. Критерии за включване и изключване. 27 2.3.2. Набиране и подбор на пациенти. 27 2.4. Статистика. 28 3. РЕЗУЛТАТИ. 30 3.1. Общи обяснения за пациентския колектив. 30 3.2. Разпределение на възраст и пол. 30 3.3. Произход, семейство и партньорство. 30 3.4. Контакт с лекар. 32 3.5. Диагностика на цьолиакия. 33 3.6. Възрастта на диагнозата. 33 3.7. Вид диагноза. 34 3.8. Диета и храна. 35 3.9. Вторични заболявания. 36 3.10. Оценка на специфичните процедури за изпитване. 37 3.10.1. Оценка и анализ на здравния въпросник SF-36. 37 3.10.1.1. SF-36 подскали, свързани с оценка на пациента за здравословно състояние. 40 3.10.1.2. Сравнение с други хронични заболявания. 43 3.10.2. Оценка и анализ на GBB-24. 45 3.10.2.1. Най-честите оплаквания. 47 3.10.3. Оценка на HADS-D. 48 3.10.4. Оценка на BDI-II. 50 3.10.5. Сравнителни данни. 51 4. ДИСКУСИЯ. 53 4.1. Състав на пробата. 53 4.2. Изброени вторични заболявания. 55 4.3. Сравнение на физическото и психическото здраве. 56 5
4.3.1. SF-36. 56 4.3.2. GBB-24. 57 4.3.3. HADS-D и BDI-II. 59 5. РЕЗЮМЕ И ПРОГНОЗ. 60 6. СПИСЪК НА ЛИТЕРАТУРАТА. 64 7-ма ТЕЗА. 75 8. ПРИЛОЖЕНИЕ. 78 8.1. Въпросник. 78 8.2. Благодарности. 91 8.3. Законова декларация. 92 6
DR3-DQ2 DR5/7-DQ2 DR4-DQ8 Манифест спру Безсимптомно спру При 95% от пациентите гените за хистосъвместимост HLA-DQ2 и в 5% HLA-DQ8 могат да бъдат открити в късата ръка на хромозома 6. Те представят глиадинови пептиди, които са отговорни за трансформацията на лигавицата Мукозни лезии Латентна епруветка Здрави хора Нормална лигавица на стомашно-чревния тракт Фигура 1: Моделът на айсберг според Logan 1992 [108]. 1.2.4. Етиология Развитието на целиакия е сложно взаимодействие на генетични, екзогенни и имунологични фактори. Около 10% (3-18%) от роднини от първа степен на пациенти с явна спру показват спру със съответните промени в лигавицата на тънките черва, дължащи се на автозомно доминантното наследство [26, 27, 28]. 75% от еднояйчните и 30% от двуяйчните близнаци са в съответствие с целиакия [29]. 10
Грубо очертан, патомеханизмът действа по следния начин: Глутеновите пептиди, които преминават чревната епителна граница, водят до повишена експресия на тъканна трансглутаминаза (ttg) в червата. Чрез дезамидиране, образуването на ковалентни връзки или образуването на комплекс ttg-глиадин, глутеновите пептиди се преобразуват в епитопи, които се представят на антиген-представящи клетки (например макрофаги или В-лимфоцити) чрез HLA-DQ2 или DQ8. Това е последвано от активиране на CD4 + Т клетки, които освобождават Th1 или Th2 цитокини. Th1 цитокините стимулират чревни фибробласти и чрез активиране на макрофагите и освобождаването на матрични металопротеинази от мезенхимни клетки възниква увреждане на чревната лигавица. Отговорът Th2 води до съзряване на В клетки и образуване на плазмени клетки, които образуват IgA антитела срещу глиадин, ttg и срещу глиадин-tTG комплекси [43, 21, 44, 4, 45] (виж фиг. 2) . Фиг. 2: Механизми на имунологичните процеси и разрушаването на тъканите при цьолиакия (взето от DMW 1998, 123 об., № 48). 12
Прояви на цьолиакия Общо: Забавен пубертет Нисък ръст Анемия Злокачествени заболявания Храносмилателен тракт: Диария Повръщане Метеоризъм Болка Хепатит Холангит Загуба на тегло ЦНС: Атаксия Крампи Депресия Сърце: Кардит Кожа/лигавица: Дерматит херпетиформис Дюринг Афтоза Остеомиартрит Артмоза Остеомиартрит Артмостит Раздел на пръста на барабана 3: Прояви на целиакия (според Rewers [48]). 1.2.7. Диагностика В началото на инструментална диагностика фокусът е върху подробна анамнеза. Тук трябва да се обърне внимание и на неспецифични оплаквания и физическият преглед трябва да се извърши задълбочено. При съмнение за цьолиакия трябва да се използват целенасочени кръвни тестове и базирани на апаратура методи. 14-ти
1.2.7.2. Хистологична диагноза на биопсии на тънките черва Според ревизията на ESPGHAN, преработена през 1990 г., ендоскопско-хистологичното откриване на цьолиакия се разглежда като златен стандарт [62]. Освен това констатациите на лигавицата трябва да се нормализират по време на терапията [63, 12, 16, 17]. Препоръчва се да се вземат повече от 3 биопсии от дисталния дванадесетопръстник или йеюнума. Днес се вземат проби с помощта на гастродуоденоскопия. Съгласно критериите на Марш винаги трябва да се описват вили, крипти, клетъчно съдържание на ламина проприа, епител и брой интраепителни лимфоцити (вж. Таблица 4) [64, 4]. Критерии за блато Тип I Тип II Тип III Увеличаване на интраепителните лимфоцити Нормална лигавица Увеличаване на интраепителните лимфоцити Хиперпластични крипти Нормални вили Увеличение на интраепителни лимфоцити Хиперпластични крипти Загуба на ворсинки A = частична загуба B = Почти пълна загуба Tab.4. [64, 4]. 16.
1.4. Мекленбург 1.4.1. История Името Мекленбург произлиза от името "mikil" = голям. Използвано е във връзка с „борг“ = замък като Микилинборг = „голям замък“ (което означава замъкът Мекленбург). Това име се споменава за първи път в документ през 995 г. [102, 103, 104]. Чрез обединението на Свободната държава Мекленбург със зоните на Западна Померания поради указ на съветската военна администрация от началото на юли 1945 г. [105] Мекленбург е обединен със Западна Померания. По съветски инструкции единственото име Мекленбург става задължително от 1947 г. [105]. През есента на 1990 г. държавата отново получи старото име Мекленбург-Западна Померания чрез възстановяване на държавата в променено регионално оформление [106]. 1.4.2. География Мекленбург-Западна Померания принадлежи географски на Северна Германия и има площ от 23 182,39 м 2 [107]. Това включва също островите Рюген, Узедом, Поел и Хидензее, както и полуостров Фишланд-Дарс-Цингст. Главната столица на Мекленбург-Западна Померания е Шверин. Бреговата линия е 1700 км. Площ от 738 km 2 е покрита от общо 2028 езера, като Müritz, Schweriner See и Plauer See [107] са най-големите от тях. Планините Хелптър (179 м) образуват най-високото възвишение. 21-ви
1.4.3. Население 1 693 754 души живеят в Мекленбург-Западна Померания, 839 553 от тях мъже и 854 201 жени. 17% от населението са на възраст под 20 години, 60% от 20 до 64 години, 20% над 65 години и 3% над 80 години. 732 000 души са заети и 197 000 души са безработни [79]. Информацията е към 31 декември 2006 г. 22-ри
Софтуерът Calc от софтуерния пакет с отворен код OpenOffice.org 2.4.1 е използван за статистически анализ. За създаването на текстовите документи са използвани програмата Writer от пакета OpenOffice и вътрешният PDF конвертор. Основата беше операционната система Windows XP. 29
3. РЕЗУЛТАТИ 3.1. Общи обяснения за групата пациенти Изследваната група пациенти се състоеше от общо 31 пациенти с потвърдена целиакия. 3.2. Разпределение на възраст и пол Четирима мъже (12,9%) и 27 жени (87,1%) взеха участие. Пациентите са били между 19 и 71 години. Това дава период от 52 години между най-малкия и най-възрастния участник. Подробна информация за разпределението на възрастта и пола може да се намери в раздел 5. Брой пациенти Възраст в години (минимална) Възраст в години (максимална) Възраст в години (средна стойност) Общо 31 19 години 71 години 48 години Група жени 27 19 години 71 години 49 години мъже 4 38 години 59 години 47 години Таблица 5: Разпределение на възрастта и пола. 3.3. Произход, семейство и партньорство С изключение на един пациент, който е роден в Полша, всички пациенти идват от Германия (вж. Фиг. 4). Понастоящем всички респонденти живеят в Мекленбург и имат германско гражданство. 30-ти
3% 10% 3% 10% 6% Мекленбург-Западна Померания Саксония-Анхалт Саксония Хамбург Бранденбург в чужбина 68% Фиг. 4: Регион на раждане на анкетираните. Броят на децата варира между бездетни и 5 биологични деца. Средно имаше 1,39 деца на пациент (вж. Таблица 6). 20 респонденти са били женени (64,52%), 9 неженени (20,03%) и 2 (6,45%) са живели отделно от своите партньори (вж. Таблица 7). Брой деца Честота Процент Няма дете 10 32% Едно дете 5 16% Две деца 12 39% Три деца 3 10% Пет деца 1 3% Таблица 6: Брой деца. 31
Семейно положение Брой пациенти Процент Неженен 9 29% Женени 20 65% Разведени 0 0% Разделени 2 6% Вдовица 0 0% Раздел 7: Семейно положение. 3.4. Контакт с лекар Всеки от анкетираните пациенти има поне един контакт с лекар годишно. Средно е имало 5,6 контакти с лекар годишно, вариращи от едно до 40 посещения на лекар годишно (вж. Фиг. 5). Повече от половината от анкетираните (n = 17; 55%) редовно посещават общопрактикуващ лекар. Петима от пациентите посещават специалист по вътрешни болести (16%) или отиват както при интернист, така и при общопрактикуващ лекар. Тук се записват всички контакти с лекари, не само тези във връзка с цьолиакия. 3% 6% 23% 26% 1 2 до 5 6 до 10 11 до 20 повече от 20 42% Фиг. 5: Брой посещения на лекар годишно. 32
3.5. Диагноза на цьолиакия Диагнозата на цьолиакия е потвърдена за всички респонденти. Във въпросника бяха зададени типовете диагноза с „проби на изпражненията“, „отразяване с проба (гастроскопия)“ и „кръвен тест“. На въпросите отговориха всички пациенти. Годината на диагнозата също е дадена за всички пациенти. 3.6. Възраст на диагностика Възрастта, на която всички респонденти са били диагностицирани с целиакия, показва широк диапазон (вж. Фиг. 6). Фиг. 6: Възраст при диагностициране. Фигурата може да се използва за разбиране на възрастовите върхове на възрастовата диагноза, дадени във въведението. Добра четвърт от пациентите (n = 8; 26%) са били диагностицирани с целиакия до 10-годишна възраст. 33
Фиг. 7: Диагноза. Най-ранната диагноза в изследвания колектив е поставена през 1963 г. Тук е извършена ендоскопия с биопсия за потвърждаване на диагнозата. Първият кръвен тест в изследваната група е даден за 1977 година. Последното изследване на проба от изпражнения е проведено през 2002 г. Само при един пациент диагнозата целиакия е поставена през 1997 г. само чрез специфичен кръвен тест и окончателно потвърдена от курса след началото на терапията. 3.8. Диета и храна Анкетираните основно използват 3 начина за закупуване на храна без глутен. Те могат да бъдат получени от местни специализирани търговци на дребно, Интернет или по пощата. Местните специализирани търговци на дребно се използват за закупуване на храни без глутен в 30%, поръчки по пощата в 55% и интернет в 48% от случаите. Тук също има комбинации, тъй като много храни обикновено са или вече не се предлагат в местните специализирани магазини (вж. Фиг. 8). Според пациентите може да се забележи, че предлагането на храни без глутен в търговците на храни намалява. 35
3% 3% 26% Специализирана търговия 26% Търговия по пощата Специализирана търговия + Търговия по пощата Специализирана търговия + Интернет 3% Специализирана търговия + Търговия по пощата + Интернет пощенска търговия и Интернет Интернет 23% 16% Фигура 8: Закупуване на храни без глутен 3.9. Вторични заболявания В представения въпросник съответният пациент може да отбележи съществуващите вторични заболявания или да ги запише със свои думи. При оценяването на въпросниците могат да бъдат идентифицирани някои групи. Най-високите стойности са регистрирани за алергии (n = 11; 35%) и гръбначни оплаквания (n = 29; 9%). По отношение на алергиите се съобщава за по-малко контактни алергии, отколкото алергии към трева, цветен прашец, акари от домашен прах и животински косми. Оплакванията на гръбначния стълб не са разследвани допълнително за точното местоположение. Злокачествените заболявания са карцином на стомаха и цервикален карцином. И двата карцинома вече са били оперирани и не са метастазирали; специфичното лечение вече е приключило по време на разследването. Таблица 8 показва най-често срещаните вторични заболявания. 36
Вторично заболяване Брой проценти алергии 11 35% Оплаквания на гръбначния стълб 9 29% Депресия 4 13% Глаукома 4 13% Ставни заболявания 3 10% Дерматит херпетиформис Дюринг 2 6% Хашимото тиреоидит 2 6% Остеопороза 2 6% Злокачествени заболявания 2 6% Таблица 8: Вторични заболявания. Брой посещения на лекар Брой вторични заболявания (средно) 1 0,88 2-5 1,7 6-10 1,22 11-20 1,5> 20 2 Раздел 9: Брой посещения на лекар в сравнение с броя на вторичните заболявания (средно) . 3.10. Оценка на специфичните процедури за изпитване 3.10.1. Оценка и анализ на въпросника за здравето SF-36 Оценката на SF-36 беше извършена съгласно ръководството за SF-36 [96]. За показване на резултатите от SF-36 е избрана линейната диаграма (виж фиг. 9), която е международно разпространена за показване на процедурата за изпитване. Показани са четирите физически подскали KÖFU (= физическа функционалност), KÖRO (= физическа ролева функция), SCHM (= физическа болка) и 37
ВЪЗРАСТ (= общо здравословно възприятие). В допълнение са подредени четирите психологически подскали VITA (= жизненост), SOFU (= социално функциониране), EMRO (= емоционална ролева функция) и PSYC (= психологическо благосъстояние). За прецизна оценка и за сравнение с общата немска проба, суровите стойности преди това бяха трансформирани в скални стойности съгласно инструкциите за процедурата за изпитване. Трансформацията преобразува най-ниската възможна стойност в 0, а най-високата възможна стойност в 100. Стойностите между тях показват процента на възможно най-високата стойност. По-високите стойности описват по-добро здравословно състояние или по-добро благосъстояние. Трябва да се спомене, че по-високата стойност за измерението SCHM показва по-ниска интензивност на болката. SF-36 стойности на скалата 100 90 80 70 60 50 85,71 84 88,76 90,35 83,7 79,08 73,88 82 68,05 76 72 63,27 69 63 61 56 40 30 20 10 0 KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC SF-36 субскали изследват колективна стандартна проба Фиг. 9: SF-36, сравнение на изследваната колектив с немска стандартна проба (показана като линейна диаграма, както е обичайно в международен план с тази процедура за изпитване) [96]. 38
Собствено проучване колективна немска норма подскала MW SD MW SD собствен колектив Брой респонденти немска норма извадка p-стойност KÖFU 63 12 85,71 22,10 9 2886 0,0002 KÖRO 31 30 83,70 31,73 9 2856 0,0002 SCHM 55 38 79,08 27,38 9 2905 0,0441 ВЪЗРАСТ 40 16 68,05 20,15 9 2859 0,0002 VITA 39 14 63,27 18,47 9 2876 0,0002 СОФУ 53 30 88,76 18,40 9 2911 0,0049 EMRO 63 48 90,35 25,62 9 2855 0,0620 PSYC 56 21 73,88 16,38 9 2871 0,0166 Раздел 11: Сравнение на изследователския колектив с лошо оценен здравен статус с немската стандартна извадка (средна = средна стойност; SD = стандартно отклонение) [96]. Ако се сравни групата на онези респонденти, които заявяват, че са поне в добро здраве с тези от общата германска извадка [96], няма значителна разлика. Дори е забележимо, че средната стойност на физическата функция (KÖFU) е значително по-добра от тази на общата проба. Това означава, че хората с целиакия са по-малко ограничени от физическото си здравословно състояние при извършване на работата си или други ежедневни дейности, отколкото групата за сравнение (вж. Таблица 12). 41
Собствено проучване колективна немска норма проба подскала MW SD MW SD собствен колектив Брой пациенти Немска норма проба p-стойност KÖFU 92 12 85,71 22,10 22 2886 0,0094 KÖRO 76 40 83.70 31,73 22 2856 0,1906 SCHM 79 28 79,08 27,38 22 2905 0,4918 ВЪЗРАСТИ 69 22 68,05 20,15 22 2859 0,3965 VITA 63 19 63,27 18,47 22 2876 0,4692 СОФУ 85 20 88,76 18,40 22 2911 0,2071 EMRO 89 30 90,35 25,62 22 2855 0,4409 PSYC 80 13 73,88 16,38 22 2871 0,4915 Таблица 12: Състояние на здравето добро и много добро и отлично в сравнение с общата немска извадка (средно = средно; SD = стандартно отклонение) [96]. собствено проучване колективна група за сравнение с хронични стомашни или чревни заболявания субскала средна SD средна стойност SD собствен колективен брой пациенти група за сравнение p-стойност KÖFU 84 18 72,71 26,6 31 184 0,00076 KÖRO 63 42 59,6 38,98 31 180 0,32959 SCHM 72 33 53,56 28,03 31 185 0,00182 ВЪЗРАСТИ 61 24 48,22 20,34 31 184 0,00354 VITA 56 21 47,73 19,17 31 184 0,01663 СОФУ 76 27 72,78 25,32 31 185 0,26967 EMRO 82 37 73,14 37,92 31 181 0,10525 PSYC 69 18 62,85 18,11 31 182 0,03943 Таблица 13: Сравнение на респондентите спрямо сравнителната група с хронични заболявания на стомаха или червата ( MW = средно; SD = стандартно отклонение) [96]. 42