Йерсиноза - инфекции с йерсиния
йерсиноза принадлежи към категорията на зоонозите (болест, предавана от животни на хора). Произвежда се от два бактериални вида Yersinia (ентеропатогенни):
- Yersinia enterocolitica
- Yersinia pseudotuberculosis.
Обикновено предаването на инфекция с йерсиния се извършва на устен път. Случаите на заболяване могат да се появят изолирано или под формата на епидемии (голям брой заболявания, които имат общ източник на инфекция).
Yersinia enterocolitica разпространява се в почвата, водата, замърсената храна и е изолиран от някои диви и домашни животни (бозайници), както и от някои птици. Доказано е, че някои изолирани серотипове във външната среда не са опасни за човешкия гостоприемник. Патогенните серотипове за хората са свързани главно с диви и домашни животни. Заболяването е с най-висока честота в страните от Северна Европа. Реалната честота на инфекцията е трудна за оценка, тъй като някои пациенти са безсимптомни, а други имат минимални прояви, без да е необходимо да бъдат приети в специализирана медицинска служба. Yersinia enterocolitica се нарежда на четвърто място по брой изолати чрез копрокултури след Salmonella, Campylobacter и Shigella.
Всеки индивид е склонен към инфекция с Yersinia enterocolitica, но най-голям брой заболявания има сред малките деца (1-3 години). Възрастните по-често имат мезентериален аденит и терминален илеит. някои съпътстващи заболявания:
- хронични чернодробни заболявания
- злокачествени заболявания
- диабет
- алкохолизъм
- недохранване
- излишък на желязо
- старост,
Честотата на не-гнойни инфекциозни усложнения, индуцирани от Yersinia enterocolitica в Северна Европа, е около 30%. Изглежда, че този процент е тясно свързан с популационните генетични фактори и регионалната вариация на патогенните щамове Yersinia.
Консумация на непастьоризирано сурово мляко и консумация замърсена вода те често водят до избухване на ентеритни епидемии, причинени от инфекция с Yersinia enterocolitica. Също така, яденето на сурово свинско месо е важен рисков фактор за инфекция с този патоген. Работниците в кланици и месарници са изложени на риск от заболяване, тъй като серотипите O: 3 и O: 9 често колонизират храносмилателния тракт на прасетата в Европа.
Някои случаи на фекално-орално предаване на йерсиниоза се дължат на контакт с котки или домашни кучета. Фекално-орално предаване от болен на здрав индивид е довело в някои ситуации до огнище на някои вътреболнични епидемии (влезте в болница). Фекално-оралното предаване е много по-вероятно в едно и също семейство. Патогенът се задържа в изпражненията дори един месец след изчезването на клиничните симптоми. Няма случаи на хроничен носител.
Септицемична инфекция с Yersinia enterocolitica може да бъде постигната и чрез кръвопреливане; донорът може да има окултна бактериемия, която не е клинично проявена, патогенът може бавно да се размножава в замръзналата кръв.
Yersinia pseudotuberculosis има подобно разпространение на вида Yersinia enterocolitica, сред диви или домашни животни. Инфекциите, причинени от Yersinia pseudotuberculosis, обаче са много по-редки. В миналото са наблюдавани огнища на серотип I в САЩ, Япония и Скандинавия. Най-опасният резервоар за патогенните щамове на Yersinia pseudotuberculosis е представен от някои домашни животни: прасета.
Патогенеза и патология
Йерсиниите се предават в повечето случаи на фекално-орален път; има малко ситуации, в които те се предават замърсени кръвни продукти (преливане) или от директна инокулация на кожата (ужилвания, ухапвания). Необходимата инфекциозна доза е доста висока в случай на човешки гостоприемник.
Среден инкубационен период е около 5 дни. Патогените са в състояние да нахлуят в клетките на чревния епител, достигайки нивото на пейерните петна (чревни лимфни структури), където те ще започнат да се размножават. След това те ще колонизират мезентериалните лимфни възли (които ще бъдат увеличени в обем), откъдето ще се разпространят в тялото. Мезентериалните лимфни възли са увеличени и чувствителни по време на палпация на корема, като се забелязват в долния коремен квадрант. В някои случаи тези лимфни възли може да нагноят. Инфекцията засяга главно терминалния илеум, причинявайки язви на лигавицата и чревно кървене.
Реактивен артрит след инфекция зависи много от определени генетични фактори, като гените за хистосъвместимост HLA-B27. Някои щамове на Yersina имат епитопи, способни да реагират кръстосано с HLA-B27. При пациенти с реактивен артрит в синовиалната течност могат да бъдат открити антигени от микробен произход. Активирането на Т-лимфоцитите играе много важна роля за предизвикване на реактивен артрит. Механизмите на еритема нодозум в резултат на инфекция с йерсиния все още не са изяснени. Трябва да се отбележи, че антителата, синтезирани срещу йерсини, ще функционират по време на възстановяването като рецептори за TSH (хормон, стимулиращ щитовидната жлеза). Връзката между инфекцията с Yersinia enterocolitica и появата на автоимунен тиреоидит не е установена.
Клинични проявления
Тежки случаи на йерсиниоза се проявява чрез:
- мезентериална тромбоза на съдовете (интензивна коремна болка)
- голямо количество чревно кървене
- некроза.
Реактивният артрит може да бъде придружен от сърдечни усложнения: миокардит. Пациентът с миокардит има сърдечни шумове и промени в електрокардиографския път. В този случай трябва да се направи диференциална диагноза с остър ревматоиден артрит (RAA). Еритема нодозум се среща при около една пета от пациентите с йерсиноза. Лезиите се появяват на долните крайници (на предната страна на пищяла) и ще изчезнат след 30 дни. Други не-гнойни инфекциозни усложнения причинени от инфекция с Yersinia enterocolitica:
- реактивен увеит
- дразни
- конюнктивит
- уретрит
- гломеруронефрита
- артрит
- конюнктивит
- уретрит.
Инфекция със серотипове, принадлежащи към вида Yersinia pseudotuberculosis то се проявява чрез:
- треска
- коремна болка (поради мезентериален аденит)
- остра диария.
Лабораторни изследвания и диагностика
Лабораторни изследвания извършено при съмнение за случай на йерсиниоза ще доведе до получаване неспецифични резултати. Броят на левкоцитите, изразен чрез формулата на левкоцитите, обикновено е непроменен. Видовете Yersinia могат да бъдат изолирани чрез култура от:
- кръв
- цереброспинална течност (ликвор)
- перитонеална течност
- ганглиозна тъкан
- абсцеси.
Използвайки някои селективни и обогатени културни среди, позволява по-лесно изолиране на йерсини от фекалиите. "Селективният" характер на хранителната среда се дължи на използването на антибиотици, които ще инхибират растежа на бактерии, принадлежащи към чревната сапрофитна флора. Тези микробиологични методи, използвани за изолиране на йерсини, са много скъпи, те се правят само след специални искания от клинициста.
Серологични тестове може да бъде полезен в подкрепа на диагнозата йерсиноза. Могат да се използват имуноензимни анализи ELISA, или тестове за аглутинация. Обикновено серологичните тестове се използват само в изследователски лаборатории. Тъй като серологичните тестове не са добре стандартизирани, често включват фактори на вариация (кръстосани реакции, които променят крайните резултати), резултатите трябва да се тълкуват с повишено внимание. Титър на антителата започва да расте след първите седем дни на заболяването, като се нормализира едва след половин година. За да се открие полезно значително увеличаване (повече от четири пъти) на титъра на антителата, се препоръчва вземането на кръвни проби от първите дни на заболяването.
Пациенти с реактивен артрит има стерилна синовиална течност. ESR (скорост на утаяване на еритроцитите) обикновено се ускорява, със стойност, по-голяма от 100 mm/час, и ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела не се откриват. Понякога диагностиката на реактивен артрит, причинен от инфекция с йерсиния, може да бъде трудна. Изолирането на патогенни щамове чрез копрокултура може да изгради клинициста върху причината за артрита.
Лечение
Изглежда, че антибиотиците не са много полезни при лечението на ентерит, ентероколит и мезентериален аденит, тъй като тези клинични единици са самоограничаващи се, пациентът се нуждае само от поддържащо и симптоматично лечение (за борба с болката и температурата). Формите на заболяването, придружени от тежка диария, ще изискват парентерално хидроелектролитично ребалансиране.
Лечение с антибиотици е предназначен специално за пациенти с септицемия. Изборът на антибиотици ще зависи от резултатите DST и в зависимост от клиничната еволюция на пациента под лечебно лечение. Двата вида бактерии, Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis, са показали, че са чувствителни към действието на аминогликозиди, цефалоспорини от трето поколение, хлорамфеникол, хинолони и тетрациклини. Не е доказано, че флуорохинолоните са много ефективни при лечението на пациенти, заразени с Yersinia. Йерсини е устойчив на действието на пеницилини, поради способността им да систематизират бета-лактамазите. Оптималната доза, необходима за излекуване, и достатъчната продължителност на терапията все още не са установени от клинично изпитване.
Случаите, проявени от септицемия доведе до смъртност между 25-50%. Екстраинтестиналните инфекции изискват поне 21 дни продължително лечение. Пациентите, които са развили реактивен артрит, са се възползвали благоприятно от терапията с нестероидни противовъзпалителни лекарства и вътреставни инфилтрации със стероиди.
Профилактика и контрол
За да се предотвратят случаи на заболяване с видове Yersinia се препоръчва спазване на строгите норми на хигиена на храните. Свинското месо изисква допълнителни предпазни мерки. Не се препоръчва да се яде сурово месо (свинско) или недостатъчно готвено. Всички кръвни единици, съхранявани за преливане, ще бъдат внимателно проверени за замърсени кръвоносни съдове. Ако кръвта е с тъмен цвят, ще се подозира бактериално замърсяване; тъмният цвят означава ниско насищане с кислород и хемолиза (бактериите консумират кислород и лизат еритроцити). Ограничаването на времето за съхранение на еритроцитите преди трансфузия като допълнителна мярка за предотвратяване на предаването на инфекции с йерсиния чрез кръвни продукти се счита за рентабилно.
Случаите на йерсиноза не са необходими задължително деклариран пред властите териториално обществено здраве. Когато обаче голям брой случаи на заболяване се появят в даден район, с възможен източник на често срещана инфекция, ще трябва да се вземат допълнителни мерки за защита на общественото здраве.