Изкуствено хранене и край на живота
1Въпросите, повдигнати от изкуственото хранене по време на терминалната фаза на развитието на тумора, са многобройни; често противоречиви, те изискват размисъл и етичен подход. Европейското проучване за парентерално хранене у дома ясно илюстрира тази липса на консенсус, както и разнообразието от практики. Той подчертава, по-специално, голяма променливост в зависимост от страната:
| Холандия | 60% |
| Испания | 39% |
| Франция | 27% |
| Белгия | 23% |
| Дания | 8% |
| Великобритания | 5% |
2 Срещнатите трудности са свързани с неяснотата на някои аспекти на храненето, отчасти поради напредъка, постигнат при лечението на ракови патологии.
По този начин новите терапии направиха възможно удължаването на оцеляването на пациенти, които преди това са починали от туморно развитие; за тези пациенти храненето вече се превърна във фактор за оцеляване [2].
4 Функцията на храната и храненето обаче не е ясно дефинирана: в някои ситуации тя се разглежда като част от основните грижи, а в други като лекарство.
5 От друга страна, проектирането на собствените ни чувства - и особено на собствените ни страхове от глад и жажда - често има тенденция да подобрява образа на крайната хидратация и хранене. Те често се свързват с идея за комфорт и намаляване на страданието [3].
6 Накрая, ограниченият брой клинични проучвания, проведени по темата, оскъдността на научните аргументи, не помагат за вземането на решения. Проучванията за толерантността към изкуственото хранене показват, че определени модалности от него, и по-специално парентерално хранене, са придружени от значителни усложнения със значително намаляване на качеството на живот.
Поради това е трудно да се установят показанията и методите за изкуствено хранене по време на терминалните палиативни фази. Управлението трябва да се извършва "за всеки отделен случай", тъй като обобщаването на препоръките рискува да ограничи етичната рефлексия и да игнорира сложността на ситуациите.
8 Вземането на решения трябва да вземе предвид множество аспекти. Четири аспекта са по-важни за анализ: истинските симптоми, усещани от пациента; мащабируемостта на туморното заболяване, с понятието за предсказуемо оцеляване; психологическият контекст и социалната роля на храната; данни, предоставени от литературата.
Трудността се крие в обективния анализ на симптомите, опитвайки се да не ги интерпретираме през „призмата“ на собствените ни чувства. Симптомите могат да бъдат свързани със състоянието на хидратация на пациента - жажда, сухота на лигавиците, състояние на объркване - с промяна в неговия хранителен статус - чувство на глад, анорексия, преждевременно засищане - или дори с токсичността на леченията - мукозит, повръщане, дисфагия.
10 Анализът на симптомите, наблюдавани от Sarhill et al. при 352 пациенти, проследени за рак и хоспитализирани в отделение за палиативни грижи, показва преобладаване на храносмилателни и хранителни симптоми. Загуба на тегло е налице при 85%, анорексия при 81% и ранно засищане при 69% от пациентите. От друга страна, диспнеята е налице само в 35% от случаите [4]. Трябва да се отбележи, че в това проучване сухотата в устата е установена при 69% от пациентите и че чувството на глад не е споменато.
11 В проучването, проведено от Chiu et al., 38,7% от 344-те засегнати пациенти не са могли да ядат или пият, когато са приети в отделение за палиативни грижи; двете основни причини са храносмилателни разстройства за 58,6% от тях, анорексия и умора за 42,9% [5].
12 Ежедневното разпитване за усещането за глад и жажда, съобщено в изследването на Mc Cann et al., Хвърля интересна светлина върху симптомите, свързани с липсата на храна. Всъщност 63% от 32-те пациенти, които са следвали, не съобщават за чувство на глад, а 34% виждат, че усещането за глад при постъпване изчезва по време на хоспитализация. Единственият пациент, който поддържал желанието си да яде до смъртта си, поддържал нормална диета в същото време. Усещането за жажда, от друга страна, е по-често. Той присъства при постъпване при 66% от пациентите и продължава до смърт при 38% от тях [6].
13 Липсата на храна следователно може да не доведе до физически и морални страдания в неизбежна палиативна ситуация. Преобладаващият симптом е анорексията. Оттук и важността на внимателния анализ на симптомите на пациента и реалните страдания, причинени от липсата на храна. Чувството за глад вероятно е различно при пациентите в края на живота и при хората, които са в добро здраве. Интересно е да се отбележи, че тази липса на храна е по-често грижа на хората около тях и болногледачите, отколкото на самия пациент.
14 Предвидимата продължителност на оцеляването е важен елемент при вземането на решения за прилагане на изкуствено хранене. Използваните хранителни средства няма да бъдат еднакви, ако този период е няколко дни, няколко седмици или няколко месеца.
15 Винаги е трудно да се предскаже бъдещето и да се дадат времеви ограничения, но са установени определени параметри, свързани с продължителността на преживяемостта на пациента. По този начин индексът на Карнофски често се използва от онколози. В оценката трябва да бъдат включени някои хранителни параметри, например скорошна загуба на тегло [7] или хипоалбуминемия. В действителност, в проучването на Pasanisi et al., При „мултивариантния“ анализ, хипоалбуминемията (p = 0,001) и ниският индекс на Karnofsky (p = 0,006) са единствените две независими променливи, които са установени, че са свързани с продължителността на оцеляването [ 8]. Тези два параметъра са запазени и от „Препоръките за опции за стандарти“ на Националната федерация на раковите центрове [9].