ИПП при жени - как да се избегнат рецидиви • онлайн общопрактикуващ лекар
Като най-честата бактериална инфекция, инфекциите на пикочните пътища имат голямо индивидуално и социално-икономическо значение. Поради нарастващото разпространение на мултирезистентни патогени, винаги трябва да се създава посявка на урина за диагностика, за да се избегне безразборната употреба на антибиотици. За профилактика на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища при жени, след изключването на предразполагащи фактори, днес са налице множество поведенчески, лекарствени и поддържащи възможности за лечение. Пробиотиците (лактобацили) и стандартизираните фитофармацевтици играят все по-важна роля в контекста на развитието на антибиотична резистентност.
Повтарящи се инфекции на пикочните пътища
Повтарящите се инфекции на пикочните пътища (ИПП) са по дефиниция най-малко три инфекции на пикочните пътища (ИПП) годишно или поне две ИПП за шест месеца. Младите жени в постменопауза често са засегнати. Установените рискови фактори в пременопауза включват полов акт и употребата на спермицидни контрацептиви. Постменопаузалните рискови фактори са уринарна инконтиненция, остатъчна урина, образуване на цистоцеле и положителна анамнеза за ИМП преди менопаузата. Всяка втора жена ще има поне един UTI в живота си. Честотата е 50 пъти по-висока от тази при мъжете. Като най-честата бактериална инфекция, ИМП имат не само голямо индивидуално, но и социално-икономическо значение [11, 16, 25, 29].
Изследвания за връзката между ИМП и мозъчно-съдови заболявания при много възрастни жени (> 85 години) показват, че ИПП могат да бъдат често срещана причина за делирни състояния, поради което при тази група пациенти се изискват подходящи стратегии за профилактика на ИМП [10, 13].
Диагностика и подходяща за теста антибиотична терапия
Съответстващата на насоките диагностика на UTI включва събиране на специфичната анамнеза и правилно събиране и обработка на пробата от урина (Таблица 1), както и създаване на посявка на урина [30]. Само тогава дава възможност за целенасочена, съвместима с резистограма употреба на антибиотици. Около 80% от UTIs се причиняват от Е. coli с нарастващо развитие на резистентност към котримоксазол (25 до 30%) и ципрофлоксацин (10 до 20%). В случай на рецидивиращи инфекции, предразполагащите фактори трябва да бъдат изключени или елиминирани (фиг. 1). Чувствителността и специфичността на тест лентите за диагностика на UTI могат да бъдат ограничени от много фактори (Таблица 1). Надеждността на диагностиката се увеличава, ако полетата на тест лентите за Leuko & Nitrite, Leuko & Ery или просто нитрити са положителни [31].
Профилактика: общи мерки
Една трета от всички пациенти могат да станат без инфекции с помощта на поведенчески препоръки за микция, генитална и сексуална хигиена (Таблица 2) и чрез увеличаване на диурезата, вероятно във връзка с подкисляване на урината [29, 31]. Специалните акупунктурни техники също са показали положителен ефект в малко проучване: 85% от пациентите са останали срещу. 58% при фалшива акупунктура и 36% нелекувани контроли без инфекция за шест месеца [2]. Антисептичните измивания на перинеума, от друга страна, не водят до намаляване на степента на инфекция [5], а прекомерната генитална хигиена също е контрапродуктивна поради нарушаването на местната/вагиналната флора.
Профилактика със сок от червена боровинка
Чрез инхибиране на адхезията на уропатогенни патогени, носещи фимбрия тип 1 и Р, като Е. coli към уротелиума, се възпрепятства колонизацията и последващата инфекция на пикочните пътища. Този инхибиращ инфекцията ефект се медиира от антоцианидините и проантоцианидините, съдържащи се в продуктите от червена боровинка [14, 18, 27]. Разнообразието в състава на плодовете и соковите продукти и много хетерогенният дизайн на многобройни клинични проучвания затрудняват оценката на превенцията на рецидиви на UTI с помощта на препарати от червена боровинка. Има данни за 35% намаление на UTI годишно при млади и жени на средна възраст и съмнителна ефективност при по-възрастни жени, деца, пациенти с неврогенна дисфункция на пикочния мехур и носители на катетър [18]. Наличните до момента данни в сравнение с дългосрочната антибиотична профилактика са в противоречие [20, 31]. Степента на отпадане до 55% показва недостатъчно приемане при продължителна употреба, което се дължи главно на стомашно-чревни странични ефекти и увеличаване на теглото поради високото съдържание на калории [18, 31]. Въпреки тези недостатъци, продуктите с червена боровинка се радват на устойчива, вероятно и задействана в търговската мрежа популярност.
Профилактика чрез заместване на естроген
При четири рандомизирани контролирани проучвания при общо 2 798 пациенти оралната естрогенизация не е имала положителен ефект. В зависимост от вида на естрогена и продължителността на терапията обаче вагиналната естрогенизация изглежда е напр. Б. чрез локално приложение на естриол 0,5 mg/ден при жени в менопауза, за да се намали степента на реинфекция на UTI. Вагиналните естрогенни кремове допринасят за регенерацията на лактобацилите чрез понижаване на вагиналната стойност на рН [22, 23, 24, 32]. Заместването на естроген при гинекологични тумори или тяхното изключване трябва да бъде съгласувано с лекуващия гинеколог.
Хиалуронова киселина
Няколко рандомизирани, двойно-слепи и плацебо контролирани проучвания показват, че вливането на пикочния мехур с хиалуронова киселина +/- хондроитин сулфат води до значително намаляване на скоростта на ИПП с увеличаване на безинфекционния интервал с добра поносимост [1, 7, 8].
Ваксини
Предлагат се препарати от инактивирани ентеробактерии (StroVac®, Perison®, SolcoUrovac®: интрамускулно приложение), както и от лизирани имуноактивни фракции от избрани щамове на Е. coli (Uro-Vaxom® (OM-89), Subreum®: капсули per os) за системна ваксинация. за изхвърляне. Валидни проучвания показват, че с добра поносимост и благоприятен профил на страничните ефекти, ваксинациите могат да постигнат значително по-малко рецидиви на UTI и еквивалентно намаляване на консумацията на антибиотици.
StroVac® е одобрен за профилактика на рецидиви на ИМП и се препоръчва от насоките на Европейската урологична асоциация (EAU) [12, 21, 31]. Ваксината съдържа 109 инактивирани патогени на щамовете Е. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis и Morganella morganii. За първична имунизация суспензията се прилага интрамускулно три пъти на интервали от една до две седмици. инжектиран в горната част на ръката. Бустерна ваксинация може да се направи след една година. Възможна е ваксинация, паралелна на острата UTI терапия. Няколко контролирани проучвания показват намаляване на рецидивите на UTI и пробивни инфекции между 26 и 93% в сравнение с плацебо [29].
Имунотерапевтичният Uro-Vaxom® (OM-89) също е одобрен за предотвратяване на рецидив на ИМП и се препоръчва от насоките на EAU. Това са капсули с 6 mg фракции на клетъчната стена от 18 уропатогенни щамове на Е. coli. Основната имунизация се състои в прилагането на една капсула на ден в продължение на три месеца. След тримесечна почивка в терапията се дава бустер на всеки десет дни в продължение на три месеца. Имунизацията може да започне паралелно с острата терапия на UTI и не трябва да се прекъсва, ако се появи пробивна инфекция. Контролираните проучвания показват 22 до 65% намаление на рецидивите на ИМП в сравнение с плацебо [3, 12, 21].
Антибиотична профилактика
Антибиотичната профилактика се счита за най-ефективният и най-добре установен метод до момента за избягване на рецидиви на ИМП [12, 19, 29, 31]. Насоките на EAU препоръчват нитрофурантоин, триметоприм, котримоксазол и фосфомицин-трометамол, както и евентуално цефалексин и хинолони [12]. Може да се приема като дългосрочна терапия с ниски дози в продължение на шест месеца, като единична доза след коитал или като самотерапия, инициирана от пациента (Таблица 2). Системните съпътстващи щети, причинени от развитието на бактериална резистентност, особено при дългосрочна профилактика, и глобалното увеличение на мултирезистентните патогени водят до критична преоценка на антибиотичната профилактика и интензивно търсене на алтернативи.
Фитотерапия
Големият брой билкови продукти като настурция/кресон, екстракт от хрян и др. С различен състав и неясни ефективни концентрации затруднява провеждането на валидни проучвания и сравняването на данните. Листата от мечо грозде (увреждане на черния дроб, дегенерация на макулата), сандалово дърво и плодове от хвойна (увреждане на бъбреците) имат несъществен потенциал за странични ефекти при дългосрочна профилактика [28, 29]. За разлика от това, фитофармацевтикът Canephron® има дефиниран състав от равни пропорции на екстракти от розмарин, любимец и кентавър, които и. а. могат да бъдат приписани диуретични, антибактериални и противовъзпалителни ефекти. Проспективно рандомизирано отворено проучване при 120 пациенти с хроничен цистит и пиелонефрит (78,3% от които са жени) показва значително по-малко рецидиви и обостряния. Подобни резултати бяха открити при 302 пациенти с ИМП (47% от тях жени) с допълнителни рискови фактори като метаболитен синдром и диабет тип 2 под три или шест месеца постоянна профилактика с Canephron® [9, 17].
Пробиотици
Намаляването на rHWI също изглежда възможно чрез диетичен път чрез пробиотици. Двойно сляпо, контролирано от плацебо проучване за изчисляване на риска от инфекции на пикочните пътища показва, че редовната консумация на пресни сокове, плодови сокове и ферментирали млечни продукти с пробиотични бактерии може да намали риска от инфекция.
Вагинално приложение на лактобацили (L. crispatus) може значително да намали степента на рецидив на ИМП в сравнение с плацебо супозиториите [26]. Когато се прилагат перорално, L. rhamnosus и reuteri също са се доказали като еднакво ефективни за намаляване на скоростта на ИМП и удължаване на безинфекционния интервал в сравнение с TMP-SMX [4]. За разлика от антибиотика, лактобацилите не водят до развитие на резистентност при уропатогенна Е. coli, което трябва да се оцени като сериозно предимство за предотвратяване на рецидив на ИМП [6].
Витамин D
Кателицидинът е антимикробен пептид, който се самоизразява и секретира от уротелиалните клетки. Експериментално проучване върху уротелиални клетъчни култури от жени в постменопауза преди и след три месеца перорално добавяне на витамин D показа, че производството на кателицидин се индуцира от витамин D в присъствието на коли бактерии [15]. По този начин, витамин D може да допринесе за спестяването на антибиотици в свързани с Е. coli инфекции на пикочните пътища в бъдеще. Тук са необходими допълнителни клинични проучвания.
Конфликт на интереси: Заместник-председател на работната група "Инфекциология" на Германското дружество по урология (DGU), делегат на DGU в работната група "Болница и практическа хигиена" на Работната група на научните медицински дружества (AWMF), медицински съвети за Bionorica SE и Teleflex GmbH
Публикувано в: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (20) стр. 13-18