Интраабдоминални сраствания

Определение, произход, значение в оперативната медицина и възможности за намаляване

Интраабдоминални сраствания - определение, произход, значение в хирургическата практика и възможности за лечение

Brьggmann, Dцrthe; Чартчиан, Гари; Wallwiener, Markus; Мьнштедт, Карстен; Тинеберг, Ханс-Рудолф; Хакетал, Андреас

Заден план: Интраабдоминалните сраствания се наблюдават при повече от половината от всички пациенти след коремна операция и представляват важно следоперативно усложнение.Те обикновено свързват отделни една от друга органни структури и могат да доведат до далеч по-високи нива на усложнения при последващи операции поради обструкция на тънките черва, хронична болка в таза, болка по време на полов акт, безплодие и повишена честота на усложнения засегнати пациенти. Тъй като те често водят и до медико-правни спорове, всеки лекар трябва да е запознат с развитието, последиците и възможностите за намаляване на срастванията.

Методи: Селективно търсене на литература в Pubmed и Medline от 1960 г. нататък. Включена е и консенсусна позиция на Европейското дружество за гинекологична хирургия.

Резултати: Образуването на сраствания се предизвиква от нараняване на перитонеума, резултат от неправилно контролирани процеси на зарастване на рани и се влияе от различни други фактори. Превантивните мерки включват свеждане до минимум на перитонеалната травма чрез внимателно спазване на настоящите хирургични принципи, поддържане на мезотелиума влажен, промиване на коремната кухина за отстраняване на кръв и съсиреци и минимално използване на интраабдоминални чужди материали.

Заключение: Адхезиите са неизбежни в резултат на интраабдоминални операции. Тяхното развитие може да бъде намалено, наред с други неща, чрез внимателни хирургични принципи. При операции с висок риск от образуване на сраствания, особено при аднексална хирургия и чревна хирургия, е възможно използването на налични в търговската мрежа перитонеални инстилати или бариерни методи за намаляване на адхезията.

Интраабдоминалните сраствания представляват основен нерешен проблем в хирургичната медицина (1). Те се появяват след 50 до 100 процента от всички операции на коремна хирургия и могат значително да затруднят работата на хирурга (2). Въпреки че Dembrowski публикува първите данни за индуцирането на адхезията при животински модели още през 1889 г. (3) и оттогава са проведени обширни in vitro и in vivo проучвания, нито официална дефиниция на адхезия, нито призната стандартизирана класификация за обективна класификация на експресията съществуват в литературата и тежест. Съответно резултатите от изследването често са неточни и следователно могат да бъдат тълкувани неадекватно само в сравнение. Липсват и клинично ориентирани насоки по отношение на диагностиката, терапията и възможностите за намаляване.

Значителните ефекти от тази клинична картина за пациентите, медицинските специалисти и здравните системи са в контраст с ниското ниво на информираност и образование сред лекарите - не на последно място поради липсата на стандартизация и липсата на данни. Имайки това предвид, целта на тази статия трябва да бъде,

Да повиши осведомеността на клинично активните лекари за проблемите и последиците от срастванията
да предоставят преглед на основата на тяхната патогенеза
да опише общи и лесно изпълними стратегии за намаляване на адхезията и
за представяне на търговски продукти за намаляване на адхезията.

Търсенето на литература за този преглед е извършено с помощта на базата данни на работната група на авторите. Базата данни включва статии, публикувани в pubmed и medline от 1960 г. и се разширява ежемесечно, за да включва всички съответни статии за „адхезии“, „интраперитонеални адхезии“, „интраабдоминални адхезии“, „намаляване на адхезията“, „профилактика на адхезия“ и „образуване на адхезия“. Базата данни съдържа и справочна литература. Взета е предвид и експертната консенсусна позиция на Европейското дружество по гинекологична хирургия.

Интраабдоминалните сраствания могат да бъдат вродени или придобити: вродени сраствания възникват по време на физиологичната органогенеза - като често наблюдаваните сраствания на сигмоидната тъкан към лявата тазова стена - или могат да бъдат проследени обратно до необичайно ембрионално развитие на коремната кухина. Те обикновено са асимптоматични и се диагностицират като случайна находка (4).

Посмъртните прегледи на неоперирани пациенти разкриват пост-възпалителни сраствания в 28% от случаите (5). Те са причинени от интраабдоминално възпаление или могат да бъдат проследени обратно до ендометриоза, перитонит, лъчетерапия или дългосрочна перитонеална диализа (4, 6, 7).

Следоперативните сраствания се формират при 50 до 100 процента от всички коремно-тазови интервенции (2). Тяхното развитие е резултат от зарастването на рани и се влияе от различни фактори (7) - (Клетка 1 gif ppt) .

По-големият омент е част от интраабдоминалните сраствания постоперативно при над 80 процента от всички пациенти, докато червата е само част от около 50 процента от случаите (8). След гинекологична аднексална операция при повече от 90% от пациентите могат да бъдат открити сраствания на яйчниците (9), което се обяснява с високата чувствителност на яйчниковия епител и близостта му до други перитонеални повърхности (10). Следователно високорисковите пациенти за съществуващи или следоперативни сраствания могат да бъдат определени като пациенти с аднексална хирургия, възстановяване на ендометриоза, чревна хирургия с големи перитонеални дефекти, както и всички пациенти, които преди това са били оперирани на корема и които преди са имали изразено срастване.

Интраабдоминалните сраствания се диагностицират главно интраоперативно. В допълнение към внимателната анамнеза, която може да обоснове подозрението за сраствания, всички други клинични и образни методи за изследване са недостатъчни по отношение на надеждната диагностика. Сонография с висока разделителна способност и функционален ЯМР за кинематография, които откриват ограничено изместване между слетите органи, могат да осигурят доказателства за сраствания (e11, e12). И двата метода обаче не са утвърдени в ежедневната клинична практика.

Интраабдоминалните сраствания, които се развиват след началото на операцията, все още могат да причинят усложнения през следващите десетилетия (8, 11). Симптомите при пациентите включват метеоризъм, нередности на изпражненията, хронична коремна болка, лошо храносмилане, неволно бездетие и запушване на червата и често не са свързани с основната причина (12). За разлика от предимно асимптоматичните вродени или поствъзпалителни сраствания, следоперативните сраствания причиняват 40% от цялата чревна обструкция. В допълнение към стенозите на дебелото черво, които рядко се причиняват от сраствания, но главно от злокачествени заболявания, срастванията водят до 65 до 75% от запушването на тънките черва - най-сериозното усложнение, свързано с адхезията (8). По-специално, колектомиите с обширни перитонеални наранявания имат кумулативен риск от 11% от това, което води до илеус през първата следоперативна година (13).

При 15 до 20 процента от всички жени, засегнати от вторично безплодие, срастванията са отговорни за тази клинична картина (14). Параовариалните, перитубуларни сраствания могат да доведат до включване на фоликули, намалена подвижност на тръбата и механично запушване на фалопиевите тръби. Това може да ограничи транспортирането на яйцеклетките и рискът от извънматочна бременност се увеличава (14, 15).

Хроничната тазова болка е свързана със значително намаляване на качеството на живот на засегнатите и следователно е показател за 30 до 50 процента от всички лапароскопии и 5 процента от хистеректомии (16). В своя преглед на 11 проучвания DiZerega успя да покаже, че срастванията причиняват хронична тазова болка само при 40% от оперираните пациенти (17). В 25 процента от случаите спусъкът остава неясен. Съответно остава трудно да се посъветва засегнатите дали операцията действително може да доведе до диагнозата и дали лапаротомичната или лапароскопската адхезиолиза може да облекчи симптомите. В проспективното проучване на Keltz et al. значително намаляване на хроничната коремна болка се наблюдава след десностранна параколична адхезиолиза (18). Суонк и др. За разлика от това, не се наблюдава подобрение на симптомите на болка след лапароскопска адхезиолиза на не-чревни стриктурни адхезии (19).

На по-рано оперирани пациенти винаги трябва да се дава подробно писмено обяснение на адхезиолизата и възможните усложнения. Трябва да се обърне внимание на удължаването на времето за операция и анестезия, увеличената загуба на кръв и значително повишен риск от нараняване на салника, пикочния мехур, уретера и съдовете (20). Ентеротомията се среща при 20% от повторните операции - често свързани с лош резултат на пациента и по-продължителна хоспитализация (20). По-специално в случай на известни по-рано обширни интраабдоминални сраствания, следващите индикации за операция трябва да бъдат внимателно обмислени, тъй като има вероятност до 85% да има реформация или деново образуване на сраствания (21). В тези случаи прилагането на минимално инвазивни хирургични техники също може да бъде трудно или невъзможно (20, e2). Промените в тазовата анатомия, причинени от сраствания, също могат да усложнят или възпрепятстват следното:

ултрасонографска диагностика
събиране на ооцити като част от IVF лечение
извършване на интраперитонеална химиотерапия или перитонеална диализа (6, 7, e2).

Тъй като интраабдоминалните сраствания възникват в резултат на неправилно насочени процеси на зарастване на перитонеална рана, всяко мезотелиално нараняване, причинено от хирургична травма или бактериално възпаление, може да доведе до образуване на адхезия (22). В резултат на наранявания на перитонеума се появява капилярно кървене и съдовата пропускливост се увеличава с последваща ексудация на фибриноген (6, 22, e2). След разцепване на фибриногена до фибрин и връзката му с фибронектин, дефектът се затваря и се образува временно легло на раната (22, е13). В рамките на следващите 72 часа ендогенната фибринолизна активност на мезотелните клетки разгражда тези фибринови отлагания и по този начин ги възстановява напълно (e15).

Ключова роля в развитието на адхезията се приписва на патологичното намаляване на капацитета на перитонеална фибринолиза (e16). Това може да е резултат от разрушаването на мезотелиите, тяхното неадекватно кръвоснабдяване и повишен синтез на противници на фибринолизата след травма, хипоксия, радикално образуване и бактериална инфекция (22, e14, e16 - e18). В хода на следващите организационни процеси персистиращият фибринов матрикс след това се развива в мезотелизирана тъканна структура, стабилизирана от съединителна тъкан, която може да съдържа артериоли, венули, капиляри и нервни влакна (e14). Осигурете общ преглед на идентифицираните патофизиологични връзки и фактори, които вероятно участват в образуването на сраствания графичен gif ppt, маса gif ppt и eBox gif ppt .

Профилактика на следоперативни сраствания

Стратегиите за намаляване на адхезията могат да се извлекат от патохизиологичната основа на образуването на адхезия (Каре 2 gif ppt) .

В групата с висок риск, в зависимост от степента и местоположението на мезотелиалните дефекти, може да се обмисли използването на адхезионни адюванти. Селекция от често срещаните, предлагани в търговската мрежа и одобрени в Германия адюванти за намаляване на адхезията включват:

овлажнени и затоплени инсуфлационни газове за лапароскопия
лекарствени средства
Колоидни и кристалоидни разтвори също
Сепаратори, състоящи се от течности за перитонеално вливане, както и локално специфични механични бариери.

Опитите за медицинска терапия включват локално и системно прилагани противовъзпалителни средства, фибринолитици или антибиотични разтвори. В допълнение, колоиди (декстрани) и кристалоидни разтвори (рингеров лактат или обикновена сол) се използват самостоятелно или с добавяне на кортикостероиди или хепарин за отделяне на перитонеалните повърхности. Ясна полза от тези вещества за намаляване на адхезията не може да бъде доказана в нито едно клинично проучване (25).

4-процентовият глюкозен полимер икодекстрин е перотонеален инстилат за предотвратяване на сцеплението. В допълнение към интраоперативното овлажняване на перитонеалните повърхности, той се влива в коремната кухина (e28). Поради своята осмотична активност се казва, че задържа течността в перитонеалната кухина за три до четири дни и кара органите и увредените перитонеални повърхности да се отделят, докато агентът елиминира бъбреците. Рандомизирани, двойно заслепени многоцентрови проучвания потвърдиха свойствата на редуциращото адхезията икодекстрин след операция. Сравнението между икодекстрин и лактиран рингер показва намаляване на образуването на адхезия по отношение на честотата (52 срещу 32%), степента (52 срещу 47%) и тежестта (65 срещу 37%). Лечение в сравнение с 38% след лечението с Рингер с лактат (e28 - e30). Данните от Европейския регистър за употребата на икодекстрин (ARIEL) доказват високо ниво на удобство за потребителя с високо ниво на безопасност на пациентите. Септичните и възпалителни състояния, както и изтичането на анастомоз и подуването на срамните устни след вливане на икодекстрин са описани като усложнения (e31).

Омрежените естери на хиалуроновата киселина образуват вискозен гел, който се нанася върху наранени перитонеални повърхности след коремна операция на корема, за да подпомогне отделянето им по време на лечебния процес. Досега са проведени само няколко проучвания за ефективността на превенцията на адхезията на естерите на хиалуроновата киселина. В колектив от 52 пациенти, рандомизирано многоцентрово проучване успя да демонстрира намаляване на срастванията, настъпили след лапароскопска енуклеация на миома чрез използване на гел с хиалуронова киселина. След лечение 62% спрямо 41% от нелекуваните пациенти са били без адхезия. Разликата в тежестта на интраперитонеалните сраствания между първата операция и повторната операция може да бъде статистически значимо намалена (0,3 ± 0,9 срещу 0,8 ± 1,0, p благодаря
Авторите биха искали да благодарят на проф. Д-р за помощта при създаването на сценариите и разглеждането им. Д-р H. ° С. Руди Леон ДеВайлд, болница Пий Олденбург
и член на Работната група за експертни сраствания на Европейското общество по гинекологична ендоскопия (ESGE).

Проф. Тинеберг е получил подкрепа за пътни разходи и хонорари за лекции от Бакстър. Д-р Hackethal е получил пари за пътуване от Baxter и има договори за консултации с NordicPharma и Fischer & Paykel. Д-р Tchartchian има договор за консултации с Covidien и е получавал пари за пътуване от тях.

Д-р Brьggmann, Dr. Wallwiener и проф. Münstedt, декларират, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Дати на ръкописи
Изпратен ръкопис: 10 август 2009 г., приета преработена версия: 8 декември 2009 г.

Адрес за автора
Д-р мед. Андреас Хакетал
Клиника по гинекология и акушерство
Университет „Юстус Либиг“ в Гисен
Klinikstrasse 32, 35385 GieЯen
Имейл: [email protected]

Интраабдоминални сраствания - определение, произход, значение в хирургическата практика и възможности за лечение

Заден план: Интраабдоминалните сраствания възникват след повече от 50% от всички коремни операции и са важен източник на следоперативни усложнения. Те прикрепват нормално отделени органи един към друг и могат да причинят големи проблеми на засегнатите пациенти, като предизвикат обструкция на тънките черва, хронична болка в таза, диспареуния, безплодие и по-високи нива на усложнения при последващи операции. Те също са чест източник на медико-правен конфликт. По този начин всеки лекар трябва да е запознат с техния механизъм на произход, последиците и методите, чрез които може да бъде предотвратен.

Методи: Селективно търсене в PubMed/Medline от 1960 г. нататък, както и статии, към които се отнасят тези публикации. Взема се предвид и експертната консенсусна позиция на Европейското дружество по гинекологична хирургия.

Резултати: Адхезиите възникват чрез аберативно заздравяване на рани след перитонеално нараняване с допълнително влияние от редица други фактори. Превантивните мерки включват минимизиране на интраоперативно перитонеално увреждане чрез щателно спазване на основните хирургични принципи, овлажняване на мезотелия, за да не изсъхне, напояване на перитонеалната кухина за отстраняване на кръв и съсирек и свеждане до минимум използването на интраабдоминален чужд материал.

Заключение: Адхезиите са неизбежна последица от интраабдоминалната хирургия. Те могат да бъдат предотвратени до известна степен с щателна хирургическа техника и някои други мерки. За операции, носещи висок риск от следоперативни сраствания, например операция на аднекса или
червата, търговски налични перитонеални инстилати или бариерни методи могат да се използват за ограничаване на образуването на адхезия.

Как да цитирам
Brьggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, Mьnstedt K, Tinneberg H-R, Hackethal A: Интраабдоминални сраствания - определение, произход, значение в хирургичната практика и възможности за лечение. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (44): 769-75. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0769