Интервенционна кардиологична процедура EVAR Sanador
Процедурата EVAR (възстановяване на ендоваскуларна аневризма) е интервенционен метод, чрез който ендопротеза (присадка на стент, протеза, поставена вътре в съда) може да бъде имплантирана в аортата чрез перкутанен трансфемурален артериален подход.
Аортната аневризма е значително разширение на аортната артерия (основния съд на тялото) и може да се появи на различни нива. Ролята на стента е да ограничи удължаването на аневризма на коремната аорта, което има голям риск от разкъсване и смърт.
Индикации EVAR
Аортният стент е показан при пациенти с дилатация на коремната аорта над 5 cm при мъжете и 4,5 cm при жените. Патологията е по-често при мъжете.
Пациентите с индикация за ендопротезиране могат да бъдат безсимптомни и да се консултират с лекар след случайно откриване на аневризма, на коремна ехография или коремна томография, извършена за други медицински цели. Пациентите обаче могат да имат и симптоми - нехарактерна, дифузна болка в корема, като наличието на аневризма се потвърждава чрез коремна ултразвукова оценка и контрастно усилена томография.
Оценката на избора е контрастна томография, която впоследствие позволява триизмерна реконструкция на аортната аневризма.
Изолирането чрез ендопротезиране на аортния сегмент, под бъбречните артерии, позволява затварянето на аневризмата, без кръвта да продължава да навлиза в аневризмалната торбичка, като по този начин намалява риска от удължаване и разкъсване на аневризматичната област на аортата.
Установяване на диагнозата на аневризма на коремната аорта
Аневризма на коремната аорта може да свърже, в 20% от случаите, аневризми с други места на аортата, във възходящата аорта или гръдната аорта. Възходящата аортна аневризма се лекува хирургично, докато гръдната аортна аневризма може да се лекува интервенционно, чрез процедурата TEVAR (ендоваскуларно възстановяване на гръдната аортна аневризма). Следователно, контрастно-усилена томографска оценка ще бъде извършена по целия път на аортата и илио-феморалната ос до бедрата и за оценка на съдовите пътища за достъп.
При всяко съмнение за аневризма на коремната аорта пациентът ще бъде насочен от семейния лекар или друг специалист към сърдечно-съдов хирург, който чрез томографска оценка ще установи точната диагноза и в екип с интервенционния кардиолог ще анализира: диаметър на аневризмата (над 5 cm), оценка на дължината и удължението на аневризмата по илио-бедрените оси; оценка на шията (инфареналното пространство) с нейната ъгловатост, коничен външен вид, „враждебна“ широка шия; оценка на наличието на двустранни хипогастрални артерии или не, извитост на двустранните илио-феморални оси или не, тяхната степен на калцификация, артериални диаметри и др.
Докладът с измерванията на аневризмата и на засегнатите съдове е разработен от специфични компютърни програми на компанията за ендопротезиране, както и от станцията за последваща обработка на ангиографи от Клинична болница Санадор, както следва: оценка на размера на аневризмата, триизмерна реконструкция на аневризмата и съда присъединяване.
Тази оценка също така решава двустранния трансфеморален подход: използването на устройства за затваряне на двустранната обща бедрена артерия от кожата, извършено от интервенциониста, или хирургична денудация с бурса, с експозиция на двустранната обща бедрена артерия, извършена от сърдечно-съдовия хирург.
Избор на стент за EVAR
Всички тези данни позволяват избора на правилния размер на тялото на ендопротезата и двете ендопротези за долните крайници, които завършват „краката“ на тялото, като по този начин правят нова карина за раздвоението на аортата в съдовете, необходими за двата долни крайника; са необходими множество измервания на диаметрите и дължините на всички тези съставни части, на различни нива, през напречни и надлъжни сечения, позволяващи правилното оразмеряване за имплантирането им чрез саморазширяване, но също така и тяхното удължаване чрез припокриване от около 3 cm всяка. Има ситуации, при които стандартните размери, използвани от производствената компания, не са достатъчно адаптирани към анатомията на пациента и е необходимо да се създадат специфични, персонализирани, специфични за пациента съставни части за неговото ендопротезиране.
Оценките, извършени от производствената компания, която доставя стента, но и от компютърната система за последваща обработка, с която е оборудван нашият ангиограф, се потвърждават от интраоперативни измервания, които позволяват окончателния избор на размерите на стента.
Следователно, производствената компания доставя потвърдения размер, но също и някои близки размери, за да ги има на разположение, когато бъде достигнат окончателният избор на размери и процедурата е завършена.
Интервенционалните аортни стентове са няколко вида. Най-често използваните са тези, изработени от нискоалергенна метална рамка и предварително обработен PTFA (политетрафлуороетилен) материал, пришит върху саморазширяваща се метална конструкция. Някои ендопротези имат зона с непокрита метална структура, която е фиксирана с куки към аортната стена над бъбречните артерии, оставяйки изолация с PTFA материал под бъбречните артерии, където устата на аневризма на коремната аорта е затворена. Пример за стент: Endologix-Ovation, AFX II; Medtronic-Endurant; Jotec - E-VITA, Bolton-Anaconda и др.
Мултидисциплинарна оценка на пациента
Такъв сложен жест на аортен стент е резултат от сътрудничеството на екипа, между лекари имагист, анестезиолог, кардиолог, интервенционен кардиолог и сърдечно-съдов хирург.
В сътрудничество с кардиолога пациентът ще бъде оценен за сърдечна функция. Ехокардиографските, електрокардиографските или всякакви други необходими оценки ще определят свързаните с тях заболявания, за да се идентифицира оперативният риск. Рискът от асоцииране с други сърдечни заболявания, като исхемична болест на сърцето със значителна коронарна стеноза, ще бъде диагностициран предоперативно чрез коронарна ангиография.
В допълнение към специфичните изследвания за потвърждаване на диагнозата и за идентифициране на свързано сърдечно заболяване, предоперативната биологична оценка е много важна и разглежда кръвни заболявания (анемия, полиглобулия, тромбоцитоза или тромбоцитопения, нарушения на коагулацията и др.), Инфекции на пикочните пътища (напр. Обобщение на култура на урина и антибиограма, ако е необходимо), както и бактериални култури от различни области на тялото (подмишници, слабини, анални зони) и саниране на зъбни огнища за намаляване на риска от суперинфекция на аортния стент, с много висок риск от смърт.
Правилно диагностицираният пациент ще бъде оценен преди анестезия от лекаря по анестезия и интензивно лечение за общата анестезия, необходима по време на операцията.
EVAR: как се извършва интервенцията
Процедурата се провежда в стерилна среда, в стая, оборудвана с високоефективен ангиограф, който позволява монтирането на ендографа при флуороскопия. Пациентът е интубиран и механично вентилиран, с централен венозен път.
Транскутанният феморален артериален подход се извършва на нивото на двете общи феморални артерии след извършване на локална артериография. В зависимост от артериалното качество на тези области (важни калцирания или не, значителна извитост или не), артериалният подход ще бъде избран: или чрез хирургична денудация, или с помощта на устройства, които се използват през кожата, за артериален шев от кожа, без хирургичен разрез (Proglide, Angioseal и др.).
Тялото на стента ще бъде позиционирано с помощта на метални маркери с кърпата под лявата бъбречна артерия, обикновено (долната вмъкната), чрез саморазширяване при апнея.
След монтиране на тялото на стента, опорното устройство се отстранява от артериалната пътека. Тялото на стента завършва с два "крака", възстановяващи карината (бифуркация) на аортата; впоследствие се пресича от всяка страна на долните крайници с необходимите удължения за всеки крак на тялото на стента, с правилното позициониране над хипогастриума или, ако анатомичните промени го налагат, поддържане на хипогастрална артерия, за да участва в кръвоснабдяването на таза.
Пост-интервенционно наблюдение
След процедурата пациентът се отвежда в интензивното отделение, където се наблюдава клинично и биологично за ранна диагностика на възможни следоперативни усложнения - коремна болка с аортна дисекация, остра исхемия на долните крайници от тромбоза на стента, неврологично увреждане на долните крайници, бъбречна недостатъчност, хематоми в местата за достъп, остър миокарден инфаркт, инсулт, вторична периферна емболия и др.
След първите 24 часа интензивно лечение, ако пациентът няма усложнения, той се прехвърля в отделението под грижите на сърдечно-съдовия хирург и може да бъде изписан след 72 часа, с преоценка на контрастната томография на 1 месец и 6 месеца, за диагностициране на късни усложнения. - изтичане на парапротези върху тялото на стента чрез неправилно изолиране на "шийката" на аневризмата и продължаване на нейното хранене, миграция на ендографта.
Възможни усложнения
Процедурата може да бъде свързана при определени условия на съпътстваща болест с големи усложнения, някои несъвместими с живота.
Предвид сложността на процедурата и вариабилността на свързаната патология, споменатите усложнения може да изискват интервенционално лечение (поставяне на стент върху артериите на долните крайници, лечение на тромбоза на стента и др.), Или класическо хирургично лечение, при спешни случаи.
Процедурата EVAR демонстрира малък процент на усложнения с течение на времето. Методът е разработен във всички центрове по интервенционална кардиология или интервенционна рентгенология и е на първо място като избрана техника, преди класическото хирургично лечение за лечение на тази патология.
Превъзходство в интервенционната кардиология, в клинична болница Sanador
Интервенционалната кардиологична лаборатория в клинична болница Sanador предлага на пациентите възможността за такова лечение, като е сред малкото центрове, извършващи този тип процедури, като се възползва от всички необходими специалности и специфична професионална подготовка на екипа: интензивно лечение на анестезия, кардиология, ехокардиография, кардиология интервенционална, сърдечно-съдова хирургия, медицинско изобразяване. Нашият екип извърши първата намеса от този тип през февруари 2015 г.
Използвайки тази ендоваскуларна техника, пациентите с аортна аневризма получават минимално инвазивно лечение, с бързо възстановяване, увеличена продължителност на живота и качество на живот.
Превантивната медицина насърчава абдоминалния ултразвуков скрининг при потенциални пациенти за ранно откриване на все още малки аневризми, с цел намаляване на рисковите фактори (тютюнопушене, затлъстяване, хипертония, дислипидемия и др.), Но също така и за проследяване на пациентите до края на показанието на протезата. аорта, за значително намаляване на риска от смърт от това заболяване.
Информация, предоставена от Информация, предоставена от Д-р Родика Никулеску, кардиолог за първична помощ с компетенции по инвазивна и интервенционна кардиология, ръководител на интервенционната кардиологична лаборатория в клинична болница Санадор.