Инсулт отпушване на запушени съдове мозък; Психо
В часовете след инсулт е от съществено значение да се действа бързо, за да се възстанови притока на кръв към области, лишени от кислород. Съществуват или се проучват различни лекарства, но броят на пациентите, които имат достъп до лечение, трябва да бъде значително увеличен.
По впечатление на този художник, микроскопична сонда захваща съсирек, блокиращ артерия, за да възстанови оксигенацията на околните тъкани. Настоящите инструменти за тромбектомия не са толкова миниатюрни, но вече осигуряват добри резултати.
Парадоксално е, но изследванията върху инсултите са слабо развити в нашите индустриализирани страни с оглед на високата им честота и в сравнение с други заболявания на централната нервна система. Почти не се провеждат изследвания за превенция, освен работата, специфична за сърдечно-съдовите заболявания. От друга страна, изследванията върху фибринолизата, разтварянето на тромби (патологични съсиреци, които са в основата на исхемични инсулти, до голяма степен в по-голямата част) се възползват от знанията, придобити за хемостазата - механизмите за прекъсване на кървенето, включително коагулация - и кардиологията общо взето. Те доведоха до появата на основното лекарство, използвано днес в часовете след инсулт, тъканния плазминогенен активатор или tPA.
Лекарства против съсиреци
Във всички страни единственото лечение, одобрено от здравните власти, е да се инжектира продукт в кръвния поток, който ще разтвори съсирека, възстановявайки напояването на области от мозъка, които преди са били лишени от кръвоснабдяване. Използваната молекула (tPA) е тъканен активатор на протеин, произведен от черния дроб, плазминоген; от този плазминоген след това се произвежда плазмин, който има способността да разгражда основния компонент на съсиреците, фибрин. В някои случаи tPA тогава е достатъчен за разтваряне на съсирека .
Колко ефективно е това лечение? През 1995 г. многоцентрово клинично проучване на Националния институт по неврологични разстройства и инсулт на САЩ (ninds) за първи път тества тромболизата при лечението на инсулт. Това включва инжектиране на tPA интравенозно в често използвана доза. 600-те пациенти, включени в проучването, са тези, при които лечението може да започне в рамките на 3 часа от появата на симптомите (тъй като те са били лекувани бързо). В това новаторско проучване tPA намалява дефицита на пациентите с 11% до 13% след 90 дни в сравнение с плацебо. За съжаление, той значително увеличава риска от мозъчен кръвоизлив (6,4% от пациентите, лекувани с tPA, в сравнение с 0,6% от пациентите, получавали плацебо), без да променя значително 3-месечната смъртност (17% в групата на tPA, 21% в група плацебо).
За да се удължи терапевтичният прозорец за тромболиза над 3 часа, през 2008 г. беше проведено многоцентрово клинично проучване в Европа, обединяващо шест проучвания за интравенозно инжектиране на tPA, Европейско кооперативно проучване за остър инсулт III. На повече от 800 пациенти, които бяха лекувани между 0 и 6 часа след появата на симптомите, анализът показва, че ползата от тромболиза намалява с течение на времето, но продължава до 4,5 часа след появата на симптомите. Този терапевтичен "прозорец за стрелба" е настоящият стандарт в Европа и по-специално във Франция, но в САЩ остават 3 часа.
Оттогава други клинични проучвания потвърждават тези резултати, без обаче да позволяват да се увеличи времето за лечение с tPA и по този начин да се наемат пациенти, лекувани по-късно. Те също така потвърдиха, че tPA пречи на ендогенните механизми на коагулация и фибринолиза, което води до повишен риск от кръвоизлив. Освен това действителната ефективност на молекулата остава доста ниска. Само 30 до 40% от пациентите с тромболиза се „реканализират“ правилно. И около 20% от тях също ще бъдат жертви на ново запушване при липса на стратегии за превенция (антитромбоцитни средства, например).
Разбираме интереса от увеличаване на терапевтичния прозорец за изпичане и ефективността на фибринолизата. За това става въпрос за идентифициране на нови тромболитични продукти, по-ефективни и лишени от вредни странични ефекти: хеморагичен риск, но и други наскоро установени вредни последици от употребата на tPA.
Надежда за нови молекули
Тези нови кандидати за наркотици могат да бъдат намерени сред "мутеини", протеини, свързани с tPA, но модифицирани чрез мутация или делеция на някои от неговите части (tPA има пет части или домена). Такива мутеини могат да имат по-изгодни фармакологични характеристики от основната молекула. Към днешна дата три генетично модифицирани мутеина на tPA са били обект на клинични изпитвания съответно през 1997, 2011 и 2015 г.: два от тях (ретеплаза и тенектеплаза) са производни на tPA. Третата, десмотеплаза, идва от протеин, извлечен от слюнката на обикновения вампир (Desmodus rotundus), прилеп от Централна и Южна Америка. За съжаление, тези мутеини не осигуряват никаква полза от tPA за лечение на исхемичен инсулт.