Инфекциозен ендокардит - рядък, но опасен • общопрактикуващ лекар онлайн

Инфекциозният ендокардит (IE) е сериозно заболяване на сърдечните клапи, което въпреки всички медицински постижения все още причинява висока заболеваемост и смъртност. Възниква предимно бактериална инфекция на сърдечни или близки до сърцето структури, структурен протезен материал или интракардиални устройства. Лекарят на първична помощ играе ключова роля в ранната диагностика. Що се отнася до превенцията, той също трябва да се справи с въпроса за антибиотичната профилактика: кои пациенти наистина се нуждаят от тях?

Пациентът незабавно се насочва към най-близката клиника за максимална грижа. Левкоцитите са при 13/nl, CRP при 150 mg/dL и е налице нормохромна нормоцитна анемия (Hb 8,5 g/dl). Ехокардиографията показва типични отлагания на ендокардит върху митралната и аортната клапа, всяка с тежка недостатъчност (фиг. 1).

След вземане на три кръвни култури се започва изчислена антибиотична терапия с амоксицилин, флуклоксацилин и гентамицин. Поради нарастващото хемодинамично влошаване, операцията се провежда на следващия ден, като се използва биологична замяна на клапата на митралната и аортната клапа. Streptococcus gallolyticus подвид gallolyticus (по-рано bovis) се открива в кръвните култури и в хирургичната подготовка. Това е силно подозрително за наличие на рак на дебелото черво [1]. След рехабилитация се извършва колоноскопия за разкриване на инвазивен рак на дебелото черво.

IE се причинява най-вече от бактерии, по-рядко от гъбички. Това е рядко заболяване с нарастваща честота (в Германия 2006 9,5 случая/100 000 жители, 2014 14,4/100 000) и непроменена висока смъртност (в Германия 17%) [1]. В допълнение към родните сърдечни клапи, той все повече засяга чужди материали като клапни и съдови протези и интракардиални сонди - благодарение на съвременните, минимално инвазивни процедури, Б. позволяват интервенции на клапаните за по-възрастни, мултиморбидни пациенти [4]. Това също променя спектъра на патогените: IE, причинена от стрептококи, намалява, но стафилококите (V. a. Staphylococcus aureus) се увеличават с особено агресивен ход [5].

Диагноза

Клинични симптоми

Общи симптоми като умора, загуба на апетит, загуба на тегло или мускулна болка често се появяват при IE. Ако треската се повтори, винаги трябва да се извършва сърдечна аускултация. Нов или влошен сърдечен шум трябва да предполага ендокардит. Подобно на диспнея или сърдечна конгестия, това е краят на линията. H. разрушаването на клапанните структури с последователен витиум. Друг често срещан първоначален симптом е септичната емболия, която по принцип може да се появи във всички органи. Съдови или имунологични явления са редки: възли на Ослер (васкулит на имунния комплекс с подкожни хеморагични възли), осколкови кръвоизливи (кървене под ноктите и ноктите на краката, фиг. 2) и лезии на Janeway (кървене в дланите на ръцете и ходилата) от имунни комплекси. Влошаване на бъбречната функция може да бъде причинено от септична емболия, както и имунологично от гломерулонефрит.

Лабораторни параметри, рискови пациенти и по-нататъшна диагностика

Обичайните серологични маркери на възпалението могат да бъдат увеличени (левкоцитоза с евентуална смяна наляво, повишаване на С-реактивния протеин и прокалцитонин). Съпътстващата анемия е често срещана, особено ако заболяването е продължително (ендокардит лента). Дори само с умерено повишени или нормални стойности (особено на прокалцитонин), IE не може да бъде изключен. Пациентите с интракардиален чужд материал (клапни/съдови протези, сонди), интравенозно злоупотреба с наркотици (дори по-дълго в миналото), катетърни материали (пристанище, диализен катетър, шънт) и преди всичко предишен ендокардит са особено изложени на риск.

В насоките от 2015 г. [3] ехокардиографията и откриването на микробиологични патогени продължават да бъдат сред диагностичните стълбове. Освен това бяха записани съвременни методи за изобразяване на срезове. Първо се извършва трансторакална ехокардиография (ТТЕ), но често се изисква трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ) [8], особено в случай на изкуствени клапи или ограничени условия на изследване [9]. Пациентите със сложен ход (признаци на сърдечна недостатъчност, хемодинамична нестабилност, сепсис или емболия) трябва да бъдат насочени към център за максимална грижа с екип от ендокардити (кардиология, кардиохирургия, инфекциология, микробиология, рентгенология и в идеалния случай неврология). Тази мултидисциплинарна грижа може да намали смъртността [10].

Ако първоначално ехокардиографията е нормална, но подозрението за IE продължава, изследването трябва да се повтори след пет до седем дни. Доказателството за бактериемия също е съществен диагностичен критерий. Преди антибиотична терапия трябва - независимо от температурата - да вземете кръвни култури (три двойки аеробни/анаеробни чрез пробиване три пъти). В много случаи патогенът не може да бъде открит (до 31% [7]). Причини може да u. а. антибиотична терапия или патогени, които са трудни за култивиране. Това са главно грам-отрицателните патогени от групата HACEK (видове Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella), видове Bartonella и Coxiella, рикетсии, хламидии и гъби [11]. Лекарят определено трябва да отбележи подозрението за диагноза ендокардит, за да могат в лабораторията да се извършват допълнителни изследвания (дългосрочни култури, специални културни среди или PCR).

Диагностика и терапия

Известните критерии на Дюк [12] също бяха променени през 2015 г. (Таблица 1). Те трябва да се разбират като предимно диагностични критерии. Ако все още има високо ниво на подозрение за "възможен" или "изключен" ендокардит, препоръчително е да се използват разширени диагностични критерии (18FDG-PET/CT или SPECT/CT, както и кардио-CT), особено за клапни протези и за откриване на абсцеси. Понастоящем тези процедури са запазени за специални показания. Най-специфичното възможно ерадикация на микробите, лечението на усложненията и, ако е необходимо, хирургичната рехабилитация се считат за цели на терапията. Ако има спешно подозрение за IE, лекарят трябва незабавно да започне антибиотична терапия след вземане на необходимите кръвни култури. Първоначалната изчислена антибиоза зависи от зародишния спектър (естествена клапа или заместване на клапата в ранната следоперативна фаза). Късна протеза-
ендокардит (> 12 месеца следоперативно) се третира като естествен ендокардит на клапата поради модифицирания бактериален спектър. При ранен протезен ендокардит се очакват повече грам-отрицателни и мулти-резистентни патогени, особено MRSA.

Стрептококите и стафилококите причиняват над 80% от случаите на ендокардит [6]. Следователно ендокардитът на родния клапан се лекува с комбинирана терапия, състояща се от ампицилин, флуклоксацилин и гентамицин, и за алергия към бета-лактамни антибиотици с ванкомицин плюс гентамицин. При ранен протезен ендокардит се дават гентамицин, ванкомицин и рифампицин. Ако се открие зародиш, лекарят трябва да коригира антибиозата - схемите за терапия могат да бъдат намерени в настоящите насоки [2, 14 15]. Протезният ендокардит обикновено трябва да се лекува значително по-дълго (естествена клапа две до шест седмици, протезен ендокардит поне шест седмици след отрицателни микробиологични култури от кръв или хирургичен материал). Винаги се препоръчва тясно сътрудничество с микробиолози или инфекциолози, особено при отрицателни кръвни култури.

Почти половината от пациентите се нуждаят и от хирургична терапия в хода на заболяването - поради това те трябва да бъдат прехвърлени в център със сърдечна хирургия на ранен етап [4]. Показанията: сърдечна недостатъчност, причинена от разрушаване на клапата, неконтролирани инфекции и предотвратяване на емболизация чрез растителност. Инфекциите със стафилококи, мулти-резистентни патогени или гъбички са особено критични.

Предотвратяване

Поради лошата си прогноза превенцията е от решаващо значение при IE (Таблица 2). В допълнение към елиминирането на мултирезистентните патогени, лечението на рани и антибиозата, това включва преди всичко адекватна, преди всичко орална, хигиена. Ако рискът от ендокардит е висок, лекарят трябва да гарантира професионалната грижа за пациента. Поради ограничените доказателства и доказателствата за отрицателни ефекти [13], антибиотичната профилактика се препоръчва за тясна група високорискови пациенти (Таблица 3)
със съответна бактериемия (преди стоматологична, но не и с асептични интервенции върху дихателните, стомашно-чревните или урогениталните пътища). Пациентите с минимално инвазивна, базирана на катетър подмяна на сърдечна клапа също принадлежат към високорисковата група. Всеки пациент, който се нуждае от профилактика на ендокардит, трябва да получи паспорт. Ако се съмнявате, консултирайте се с отговорния кардиолог. Профилактиката се извършва с амоксицилин или ампицилин (възрастни: 2 g, деца 50 mg/kg телесно тегло po или iv), в случай на алергия към бета-лактамни антибиотици с клиндамицин (възрастни 600 mg, деца 20 mg kg/телесно тегло po или iv) 30 - 60 Минути преди процедурата.

IE е рядко, но животозастрашаващо заболяване с нарастваща честота. Бързата диагноза и терапия са от решаващо значение за подобряване на прогнозата.
Ехокардиографията и производството на кръвни култури са крайъгълните камъни на диагностиката. Терапията трябва да бъде придружена от интердисциплинарен екип по ендокардит в център.
Основната хигиена и устната хигиена са най-важните превантивни мерки.
Антибиотичната профилактика се препоръчва за пациенти с висок риск i. Обикновено се ограничава до високорискови интервенции (предимно при зъболекар).

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2019; 41 (5) страници 26-30