Инфекция с Helicobacter pylori Гастроентерология Ръководство за заболявания

Helicobacter pylori е грам-отрицателна спирала на бацила (спираловидна - оттук и името), бичче и подвижна. Изолацията му от стомашната лигавица през 80-те години революционизира диагностиката и лечението на гастродуоденални заболявания.

По този начин, ако в миналото язвената болест е била дефинирана от дисбаланс между защитните и агресорните фактори на гастродуоденалната лигавица, в момента тя се счита за инфекциозно заболяване, при което унищожаването на причинителя води до излекуване. HP участва и в други заболявания на горната част на храносмилателния тракт, включително рак на стомаха (ADK, стомашен лимфом). Диагнозата на HP инфекция се поставя или чрез инвазивни методи (тест за биопсия на уреаза, хистологичен тест, НР култура) или чрез неинвазивни методи (определяне на антитела срещу HP, уреален дихателен тест). Лечението срещу НР е показано при хроничен НР (+) гастрит, НР (+) язва на стомаха или дванадесетопръстника, MALT лимфом и при хора с наследствена анамнеза за рак на стомаха.

Епидемиологични данни

Разпространението на HPV инфекцията варира значително в различните страни в зависимост от социално-икономическия статус: по този начин в развиващите се страни разпространението сред възрастните на средна възраст е над 80%, докато в развитите страни е само 20%. 50%. Разпространението се увеличава с възрастта, като е около 10% при хората под 30 години и равно на възраст при хората над 60 години.

Замърсяването се извършва по фекално-орален начин, директно от човек на човек (хронично болен или вонящ отделя бактерията чрез повръщане, слюнка, изпражнения) или чрез консумация на заразена вода. Бактерията се предава главно в детска възраст, в семейството. HP инфекцията е хронична и не се лекува спонтанно (в детството може да се случи инфекцията да се елиминира в резултат на антибиотично лечение при други състояния).

Хората също могат да се заразят с Helicobacter heilmannii, изолиран щам при животни (кучета, котки, прасета, примати), но с разпространение само 0,5%.

Статистика за хеликобактер пилори

неговото откритие е отличено с Нобелова награда за медицина и физиология през 2005 г.
95% от пациентите с язва на дванадесетопръстника * и 75-85% от пациентите с язва на стомаха * имат HP инфекция
само 15-20% от хората, заразени с HP, ще развият язва през целия си живот
след ликвидиране на HP инфекция, честотата на рецидиви на язвата през първата година е под 10% (при липса на антиHP антибиотично лечение честотата на рецидиви е 70-80%)

Наличието на HP може да бъде обективирано или чрез инвазивни методи (хистологично изследване, култивиране или откриване на уреазна активност в биопсии на стомашна лигавица), или чрез неинвазивни методи (карбамиден дихателен тест, дозиране на антитела срещу HP). HP се откроява добре в хистологичните препарати, оцветени с Giemsa, и по-слаби в оцветените с хематоксилин.

След поглъщане HP достига стомашно ниво и навлиза в лигавичния слой. Производството на уреаза осигурява нейното оцеляване в кисела среда, а подвижността е важна за колонизацията. Щамовете на HP имат различна вирулентност, но са групирани в два типа, в зависимост от експресията на вакуолиращ токсин (VacA) и свързания с тях цитотоксин (CagA): тип I - по-агресивен (VacA +, CagA +) и тип II - по-малко агресивен ( VacA-, CagA-).

Чрез повърхностни антигени HP привлича полиморфнонуклеарни клетки и моноцити, което ще предизвика локална възпалителна реакция. Възпалението е непрекъснато, хронично и имунният отговор, включващ LT, LB, макрофаги и плазмени клетки, е неефективен - което води до увреждане на епителния слой. В същото време свързването на HP с молекули MHC II на повърхността на епителните клетки може да предизвика тяхната апоптоза.

HP инфекцията обикновено протича безсимптомно, но всички заразени хора обикновено имат възпалителни стомашни лезии (гастрит). Когато са придружени от клинични прояви, пациентите имат диспептичен синдром: гадене, повръщане, киселини в стомаха, регургитация, дискомфорт в корема, коремна болка, чувство за постпрандиална пълнота.

Разпределението на гастритните лезии е тясно свързано с риска от язва: по този начин пациентите с антрален гастрит (тип В - най-честата форма на гастрит HP +) са склонни към язва на дванадесетопръстника, а тези с гастрит в тялото и стомашното дъно, свързани с атрофия фокални (тип А на хроничен гастрит) са склонни към стомашни язви, чревна метаплазия и еволюиращи до стомашен аденокарцином. Атрофични лезии могат да възникнат в резултат на системния хуморален имунен отговор, който може да генерира антиимунни антитела срещу Н/К АТФаза в стомашните париетални клетки.

HP инфекцията е отговорна за повечето язви на стомаха и дванадесетопръстника. В същото време HP се оказа важен рисков фактор за стомашни аденокарциноми (с изключение на сърдечните аденокарциноми); по този начин рискът от ADK при пациент с HP + инфекция се увеличава 9 пъти. Според класификацията на IARC (Международната агенция за изследване на рака) HP е включен в група I канцерогени (канцерогенният ефект се демонстрира от епидемиологични проучвания за контрол на случаите).

HP инфекцията също значително увеличава риска от MALT (свързана с лигавицата лимфоидна тъкан) стомашен лимфом; около 72-98% от пациентите с MALT лимфом са HP +, а изкореняването на инфекцията предизвиква регресия в около 70-80% от случаите.

Ролята на HP инфекцията при пациенти с неулцеративна диспепсия е противоречива; някои (но не всички) проучвания показват подобрение в симптоматиката след антибиотична терапия при някои пациенти, което предполага, че може да има други механизми на това състояние.

Изкореняването на HP инфекцията също е важно при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест. Понастоящем се проучва участието на бактерията в екстрагастриални заболявания.

1. Инвазивни тестове (изисква ендоскопия и биопсия)
биопсичен тест на уреаза: EDS се извършва с орофарингеална анестезия **, вземат се няколко биопсии и се вкарват в гел, съдържащ урея и индикатор. Смяната на цвета (която се случва за 20 минути-24 часа) разкрива наличието на уреаза и следователно HP инфекция. Тестът има чувствителност 80-100% и специфичност 92-100%.
хистологичен тест: позволява директно подчертаване на HP чрез използване на специално оцветяване (модифицирана Giemsa) и може също така да предостави информация за стомашния епител (атрофия, метаплазия).
HP култура: има най-висока специфичност, но ниска чувствителност, поради трудностите при изолирането на HP. НР култура с антибиограма не се извършва рутинно за диагностика, но особено след терапевтичен неуспех.
** анестезията може да предизвика горчив вкус, изтръпване или подуване на езика и орофаринкса, задух, гадене. Комуникацията с пациента ще бъде осъществена чрез признаци, установени преди процедурата или обяснени незабавно от лекаря.

Доказателствена медицина

Мета-анализ от 2002 г. за точността на различни диагностични тестове за HP при пациенти с HDS заключава, че тестовете, базирани на биоптични методи (бърз тест за уреаза, хистологичен тест и HP култура), имат ниска чувствителност, но висока специфичност. Точността на дихателния тест за урея остава много добра, за разлика от тази на фекалния антиген.

Изборът на типа тест за HP инфекция трябва да вземе предвид разходите, наличността, клиничния контекст, разпространението на инфекцията в популацията (вероятност за предварително тестване) и други фактори, които биха могли да повлияят на резултата (лечение с ИПП или антибиотици).

За неусложнени язви на дванадесетопръстника (които са предимно HP +, особено след изключването на НСПВС), първоначално се счита, че не е необходим диагностичен метод и че лечението трябва да бъде емпирично; обаче HP инфекция липсва при 27% от пациентите, при които е установена ендоскопска язва на дванадесетопръстника (тази категория пациенти има и по-лоша прогноза).

Целта на лечението е пълното изкореняване на бактериите от тялото. След антибиотична терапия скоростта на реинфекция е ниска. Стандартизираните режими имат ефективност от поне 90%. Лечението с антибиотици не се прилага самостоятелно, а в комбинация с антисекретори, тъй като ефективността на някои антимикробни агенти, активни върху HP, зависи от киселинността на стомашната среда.

Никога не се прилага монотерапия, тъй като рискът от развитие на резистентност е висок (най-често има резистентност към метронидазол, след това към кларитромицин и по-рядко към амоксицилин). Основните средства против НР са: амоксицилин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин и бисмут. Като антисекретори се използват или инхибитори на протонната помпа, или Н2 блокери.

Разработена е и профилактична и терапевтична ваксина, която се оказа ефективна при лабораторни животни, но имунизацията при хора остава трудна, тъй като имунологията на стомаха е слабо изяснена.

Двойна терапия: кларитромицин (500 mg x 3/ден) + омепразол (40 mg/ден) или кларитромицин (500 mg x3/ден) + ранитидин бисмутов цитрат (400 mg x2/ден) в продължение на 14 дни.

Тройна терапия: PPI в 2 дневни дози (или ранитидин бисмутов цитрат) + кларитромицин (500 mg x2/ден) + метронидазол (500 mg x2/ден) или амоксицилин (1g 2 пъти на ден).

Четворна терапия: PPI в 2 дневни дози + колоиден субтитриран бисмут (120 mg x 4/ден) + метронидазол (500 mg x3/ден) + тетрациклин (500 mgx4/ден).

В случай на терапевтичен неуспех се правят култури и антибиограма. Реинфекцията след ликвидиране е 1%. Успехът на ликвидирането се оценява чрез EDS при язва на стомаха и дихателен тест на урея при язва на дванадесетопръстника.

Показания за анти-HP лечение (European Helicobacter Pylori Study Group, Maastricht, 2000)

всички пациенти с UG/UD, включително форми с усложнения
пациенти с MALT лимфом
след резекция за рак на стомаха
пациенти с атрофичен гастрит
пациенти с наследствена анамнеза за рак на стомаха

Премахването на HP инфекция също се препоръчва (но не се изисква) за:

пациенти с функционална диспепсия
пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест
пациенти, изискващи продължително лечение с НСПВС

Откриването на Helicobacter pylori през 80-те години като причинител на язвена болест революционизира диагнозата и лечението на това състояние. Инфекцията е основната причина за хроничен гастрит, пептична язва и MALT лимфом. В развитите страни епидемиологията на HP инфекцията се характеризира с линейно нарастване с възрастта; В развиващите се страни (включително Румъния) има значителен брой инфекции сред децата и юношите. Основният резервоар на инфекцията са хората HP +, а доминиращият път на предаване е междуличностният контакт чрез споделеното използване на лични вещи.

Основните елементи, които подчертаха причинно-следствената роля на HP инфекцията при язвена болест, бяха:

наличието на инфекция е рисков фактор за развитието на язви
обикновено язви не се появяват при липса на инфекция (с изключение на язви, при които има други етиологични фактори - напр. язви след НСПВС)
излекуването на инфекцията води до много голямо намаляване на честотата на рецидиви (от 80% при липса на лечение с антиНР до 15% при наличие на лечение)
експерименталното индуциране на инфекция при лабораторни животни води до стомашно-чревни лезии