Инфекция на пикочните пътища при възрастни - Swiss Medical Review
обобщение
Инфекцията на пикочните пътища (UTI) е честа причина за консултация, обикновено води до антибиотично лечение, най-често с хинолони. Появата на резистентност към тези антибиотици, ценна за тяхната ефикасност и бионаличност, оправда нови препоръки за лечение на неусложнени ИМП, базирани на използването на фурани и фосфомицин в първите редове. Тази статия прави преглед на епидемиологията, патогенезата и диагностичното и терапевтично управление на инфекции на пикочните пътища при възрастни.
Въведение и определения
Инфекцията на долните пикочни пътища (цистит) се определя от наличието на клинични симптоми като спешна нужда, полакиурия, дизурия и дори хематурия. Инфекцията на горните пикочни пътища (пиелонефрит) може да бъде свързана с тези симптоми или може да се прояви само като фебрилно състояние с болезнено разклащане на бъбречното отделение. Наличието на левкоцитурия и положителна култура на урина (> 10E3 cfu/ml, съответно> 10E5 cfu/ml), 1 потвърждава тези диагнози.
Простите инфекции на пикочните пътища се различават от сложните инфекции на пикочните пътища. Определя се като проста инфекция на пикочните пътища, атака на здрава жена (цистит или пиелонефрит), извън бременността. Всяка друга инфекция на пикочните пътища се счита за „сложна“ от самото начало. 2 Такъв е случаят, например, когато инфекцията възниква в контекста на имуносупресия, малформация на пикочните пътища, наличие на чуждо тяло или камък. Уросепсисът се определя от наличието на бактериемия с пикочен произход, свързана с признаци на сепсис.
Епидемиология и предизвикателства
През 2006 г. в САЩ инфекциите на пикочните пътища бяха отговорни за 11 милиона посещения на лекар и 500 000 хоспитализации и разходи от 3,5 милиарда долара. 2
Поради постоянното нарастване на антибиотичната резистентност при инфекции на пикочните пътища, много проучвания се опитват да определят най-подходящото лечение по отношение на молекулата и продължителността на лечението на неусложнен цистит. Неотдавнашен преглед на Cochrane 3 не показа значителни разлики между хинолони, ко-тримоксазол (TMP-SMX), β-лактами или фурани. Някои проучвания 10,11 дори сравняват ефекта на плацебо или НСПВС с този на антибиотиците при неусложнен цистит. Това е случаят с германско проучване, което сравнява ципрофлоксацин с ибупрофен при 80 пациенти, 12 показващи неинфериорността на това НСПВС при симптоматично лечение на неусложнен цистит при небременни жени. Разбира се, това по никакъв начин не представлява достатъчно доказателство, за да се препоръча изчаквателна нагласа без антибиотична терапия при цистит. Това обаче показва, че могат да се опитат режими за спестяване на хинолон.
По този начин неотдавнашните съвместни препоръки на Инфекциозното общество на Америка (IDSA) и Европейското общество за клинична микробиология и инфекциозни болести (ESCMID) относно управлението на цистит при небременни жени, 13 предлагат в първите редове щадящи хинолонови режими, като като фурани и фосфомицин. По същия начин Франция, Обединеното кралство и Холандия са приели национални препоръки за спестяване на хинолони при неусложнени инфекции на долните пикочни пътища.
В Женева през последните години се наблюдава постоянно нарастване на резистентността на Enterobacteriaceae към хинолони, както и постепенно възникване на инфекции на пикочните пътища към нови бета-лактамази с разширен спектър (ESBL). За да се опита да спести хинолони за по-сериозни инфекции и да ограничи максимално натиска при подбор, през 2010 г. службата на кантоналния лекар в Женева, в сътрудничество със Службата за контрол и превенция на инфекциите (SPCI) на HUG, препоръча за лечение на неусложнен цистит при небременни жени (Таблица 1).
Патогенеза
Повечето от информацията, описана в този параграф, са взети от отлична публикация, публикувана в Nature Reviews Urology. 2 Обикновено инфекцията на пикочните пътища е резултат от колонизация на уретрата от ректална или вагинална флора. Рискът от инфекция се увеличава при полов акт, използване на спермицид, менопауза, диабет, имуносупресия, инвазивни процедури и всякаква стагнация на урината. Ешерихия коли е най-често срещаният зародиш, особено при прост цистит. В случаите на усложнени инфекции на пикочните пътища можем да открием също Proteus spp, Klebsiella spp, Morganella spp, Enterococcus spp, други Enterobacteriaceae, както и понякога Pseudomonas aeruginosa.
Обикновено бактериите имат фактори на вирулентност, като фимбрии за адхезия, бичури за движение и различни механизми за избягване на защитата на гостоприемника. Някои щамове на E. coli колонизират пикочните пътища, без да предизвикват инфекция на пикочните пътища и по този начин дори биха имали защитна роля под формата на „нишов ефект“. 14.
За разлика от тях, факторите на вирулентност на други щамове на Е. coli включват способността да образуват вътреклетъчни бактериални съобщества (защита срещу неутрофили и антибиотици) и производството на салмохелин, гликозилиран ентеробактин, позволяващ придобиването на желязо от бактериите. Обикновено протеин, произведен от неутрофили гостоприемник, липокалин 2, свързва и изолира ентеробактин, предотвратявайки използването на желязо, необходимо за оцеляването на бактериите. Гликозилирането на салмохелин му позволява да избяга от липокалин 2. 16