Индуцирано от химиотерапия гадене и повръщане
ОБУЧЕНИЕ
Индуцирано от химиотерапия гадене и повръщане
Обикновено антиеметиците могат да помогнат
Гаденето и повръщането са сред най-неприятните-
ти странични ефекти от химиотерапията. От
Целенасочен избор на подходящи антиеметици обаче може
както остър, така и забавен повръщане
да бъдат предотвратени.
НОВ АНГЛИЙСКИ ПАРАМЕТ ПО МЕДИЦИНА
Неадекватното антиемезисно увреждане на функционалната активност и качеството на живот на пациента и също може да повлияе на съответствието. Вероятността от гадене и повръщане след химиотерапия зависи от редица фактори. Две от тях са възраст и пол. Жените и по-младите хора са изложени на по-висок риск. Но очакванията също играят роля. И двете са по-чести при пациенти, които се страхуват от гадене и повръщане. Дозата и видът на цитостатичния агент също са от значение за оценка на риска от повръщане. От всички известни предиктори, присъщата еметогенност на съответния химиотерапевтичен агент е доминиращият фактор и следователно трябва да бъде основното съображение при формулирането на антиеметичната терапия.
Еметогенни потенциали на цитотоксичните лекарства Според схема, актуализирана през 2004 г., химиотерапевтичните лекарства се класифицират в четири еметогенни нива, високо, средно, ниско и минимално. Таблицата дава общ преглед на често срещаните вещества според техния еметогенен потенциал.
Остро и забавено повръщане Първото разграничение между остро и забавено гадене беше направено с въвеждането на цисплатин. Без антиеметична профилактика всички пациенти изпитват гадене и повръщане един до два часа след приложението на лекарството. Симптомите отшумяват след 18 до 24 часа и след това отново достигат своя връх около 48 до 72 часа по-късно
Мнемоника
■ Еметогенността на химиотерапевтичното средство е най-важният предиктор за гадене и повръщане.
■ При избора на подходящи антиеметици трябва да се вземе предвид и потенциалът на цитостатиците да предизвикат остро или забавено повръщане.
■ Селективните 5-HT3 антагонисти, неврокинин-1 антагонистите и кортикостероидите в момента са най-ефективните антиеметици.
ИНДУЦИРАНО ОТ ХИМОТЕРАПИЯ Гадене и повръщане
Таблица: Еметогенен потенциал на интравенозно приложени антинеопластични вещества *
Ниво 1 минимален риск, 90%
■ Бевацизумаб (Avastin®) ■ Блеомицин (Bleomycin®) ■ Бусулфан (Busilvex®) ■ Кладрибин (Leustatin®, Litak®) ■ Флударабин (Fludara®
и генерични) ■ Винбластин (Velbe®) ■ Винкристин (Ocovin Liquid®
и генерици) ■ Винорелбин (Navelbin®
и генерици)
■ Карбоплатин (Параплатин® и генерици)
■ Циклофосфамид (≤ 1,5 g/m2) (Endoxan®)
■ Доксорубицин (Adriblastin® и
■ Etoposid (Vepesid® и генерици) генерици)
■ Епирубицин (Farmorubicin® и генерици)
(Метотрексат Wyeth® и генерици)
■ Митомицин (Mitomycin-C Kyowa®)
■ Митоксантрон (Novanzton® и
■ Паклитаксел (Taxol® и генерици)
■ Кармустин ** ■ Цисплатин (Platinol® и генерици) ■ Циклофосфамид (> 1,5 g/m2) ■ Дакарбазин (Dacin®) ■ Мехлоретамин ** ■ Стрептозоцин (Zanosar®)
* Процентите показват риска от повръщане без антиеметично лечение ** Не се предлага в Швейцария
които контролират процеса на разбиване се наричат централен генератор на шаблони. Абдоментите на коремния вагус имат най-голямо значение за предизвикване на гадене и повръщане от химиотерапия. 5-хидрокситриптамин-3- (5-НТ3), неврокинин-1 и холецистокинин-1 рецепторите са разположени в крайните краища на аферентните. Тези рецептори са в непосредствена близост до ентероендокринните клетки на проксималното тънко черво, които съдържат локални медиатори като 5-хидрокситриптамин (5-НТ), вещество Р и холецистокинин. Антинеопластичните вещества стимулират ентероендокринните клетки да освобождават медиаторите, които след това се свързват със съответните рецептори на съседните вагусни влакна. Това води до аферентен стимул, който завършва в гръбния мозъчен ствол в ядрото трактус солитариус и след това активира централния генератор на модели. Смята се, че този вагусозависим процес е основният механизъм за задействане на остро повръщане от различни химиотерапевтични средства. Също така областта postrema в четвъртата камера, която е известна като хеморецепторна тригерна зона, и центрове на Hö-
Смята се, че висшата централна нервна система като амигдалата участва в развитието на повръщане, предизвикано от химиотерапия.
Невротрансмитерните допамин-2 рецепторни антагонисти като фенотиазини и бутирофенони са първите вещества, които показват антиеметична ефективност като част от химиотерапията. Въпреки това, един от най-важните постижения в предизвиканото от химиотерапия изследване на повръщане е откриването на специалната роля на 5-хидрокситриптофан. 5-НТ3 рецепторът изглежда най-важен за острата фаза на предизвиканото от химиотерапия гадене. Следователно селективните 5-НТ3 рецепторни антагонисти понастоящем са най-ефективният клас антиеметици за профилактика на остър повръщане. Други невротрансмитери, свързани с повръщане, предизвикано от химиотерапия, са вещество Р (свързва се с неврокинин-1 рецептори) и ендоканабиноиди. За разлика от допамина, 5-НТ и веществото Р, които причиняват гадене и повръщане, ендоканабиноидите имат антиеметичен ефект.
В случай на висок еметичен риск, като химиотерапия, базирана на цисплатин, настоящите насоки препоръчват комбинация от 5-НТ3 антагонист, дексаметазон и апрепитант преди приложение на цитостатичния агент. Лечението с антрациклин и циклофосфамид има умерен еметичен риск. Преди химиотерапия също се препоръчва комбинация от 5-НТ3 антагонист, дексаметазон и апрепитант. Тъй като обаче съществува риск и от забавено гадене, апрепитант се прилага и на 2 и 3 ден. Комбинация от 5-НТ3 антагонист и дексаметазон също се прилага преди започване на химиотерапия за други цитотоксични лекарства с умерен еметогенен потенциал. Едно от двете лекарства също се прилага на втория и третия ден. Ако химиотерапията се извършва с нисък еметичен риск, насоките препоръчват еднократна доза дексаметазон или допаминов антагонист преди започване на лечението. При минимален еметичен риск не се изисква рутинна профилактика на повръщане.
Някои цитостатици се използват за няколко последователни лекарства-
хранени в дните. След това лекарството се използва с
най-висока еметогенност, често давана през първия ден. В-
Сен режимът е еднодневно антиеметично лечение-
При последователно приложение на цисплатин или високо-
вещества, свързани с хематопоети-
Изследвани са и други стратегии за трансплантация на стволови клетки-
така. Ограничените перспективни данни показват това
дневно приложение на 5-НТ3 антагонисти и дексаметазон за лечение със силно еметогенен Che в продължение на няколко дни-
майчината терапия е най-подходяща.
През последните години пероралното антинео става все по-често-
пластмасови вещества, прилагани обикновено в многодневен период-
режим на генна терапия. Засега едва ли има перспективни
Данни, следователно антимеметичната терапия се извършва в голяма степен
Тъй като стандартизирани методи за записване на-
Засега не са възможни клинични проучвания
да се извърши. И тук терапията се провежда преди-
предимно емпирични, често с фенотиазини или бен-
При антиеметичната терапия обикновено се получава повръщане
Преден план. Необходими са нови стратегии, за да се отговори и на това
За адекватен контрол на гаденето.
Източник: Hesketh Paul J: Гадене и повръщане, предизвикано от химиотерапия, N Engl J Med, 358, 2008, 2482-2494.
Конфликт на интереси: Dr. Hesketh е получавал такси за консултации и лекции от няколко фармацевтични компании.