Имунна тромбоцитопенична пурпура
Общ преглед
Имунната тромбоцитопенична пурпура е клиничен синдром, дължащ се на намаляването на броя на циркулиращите тромбоцити (тромбоцити) (състояние, наречено „тромбоцитопения“), което се проявява с тенденция към кървене, спонтанна поява на хематоми и натъртвания (пурпура) или екстравазация на подкожните червени кръвни клетки в тъканта. и в лигавиците (и видим външен вид на петехии).
Тромбоцитите на пациенти с имунна тромбоцитопенична пурпура са покрити с антитела, което причинява тяхното секвестиране на далака и фагоцитоза от мононуклеарни макрофаги.
Тези събития значително ще намалят живота на циркулиращите тромбоцити, докато тялото не е в състояние да увеличи синтеза (да покрие дефицита на кръв). Тези два фактора (разрушаване и недостатъчно производство) определят клиничния вид на тромбоцитопенията и нейните клинични признаци.
Имунната тромбоцитопенична пурпура се нарича още идиопатична пурпура, тъй като нейната причина все още не е изяснена. За да установи положителна диагноза, клиницистът често трябва да изключва други състояния и други причини, които биха могли да бъдат причина за тромбоцитопения, като левкемия, миелофизична инфилтрация на гръбначния мозък, миелодисплазия, апластична анемия или различни странични ефекти.
Лилавото може да се появи на всяка възраст, като децата най-често се диагностицират (дори се считат за пик на инцидента) между 1-6 години, докато възрастните (вторият пик на инцидента) между 30-40 години. Повечето случаи при деца са при момчета, а при възрастни честотата се променя, като жените са по-често засегнати. Началото на заболяването на възраст над 60 години е много рядко и необичайно, в такива ситуации специалистите настояват, че има по-скоро друга етиология на тромбоцитопенията.
Пурпурата е опасно състояние главно поради свързаните с нея съпътстващи заболявания, произтичащи от първоначалната тромбоцитопения. Кръвоизливът е водещата причина за дългосрочна смъртност и заболеваемост при тези пациенти, докато сред различните места на вътречерепния кръвоизлив често създава най-големи проблеми.
Бъдете информирани за развитието на епидемията от коронавирус в Румъния! Защитете себе си и защитете другите, като следвате мерките за превенция, препоръчани от властите.
Съдържание на статията
причини
Тромбоцитопеничната пурпура може да бъде автоимунна или да има неопределена етиология. При децата повечето случаи са остри и се появяват няколко седмици след епизод на инфекции на горните дихателни пътища.
При възрастни обаче пурпурата се появява като хронично състояние, което има коварно начало и засяга предимно жени на средна възраст. Поради различния начин на представяне, специалистите стигнаха до заключението, че задействанията ще бъдат различни. Изглежда обаче, че етиологията на тромбоцитопенията е сходна както при деца, така и при възрастни.
Много висок процент от пациентите (над 50%) имат тромбоцитни антитела в кръвта. Те са Ig G и по-специално атакуват тромбоцитните мембранни гликопротеини IIb-IIIa, поради факта, че тези гликопротеини стават имуногенни (способни да предизвикат имунен отговор от организма гостоприемник, който би трябвало да ги разпознае като свои собствени) . В резултат на присъствието на Ig G тези тромбоцити стават податливи на фагоцитоза на макрофаги на далака.
При пациенти с остра пурпура стимулът за производство на антитела е неизвестен. Изглежда, че по време на процеса някои антигени, които обикновено са били скрити (криптантигени), ще бъдат експресирани на клетъчната повърхност.
Задействанията, които биха предизвикали това излагане, биха били инфекции или стрес. В патогенния процес далакът също има много важна роля, защото е мястото на синтез на антитела (в бялата пулпа на далака) и е мястото на разрушаване (фагоцитоза) на тромбоцитите, обвити в антитела (в червената пулпа).
Активната мононуклеарна макрофагична система на далака е отговорна за масивното унищожаване на тромбоцитите в този вид пурпура. Експертите смятат, че Ig G автоантителата са отговорни и за лезиите в мегакариоцитите, предшествениците на тромбоцитите, но такова влияние е доста малко.
Патофизиологичен механизъм
Патофизиологичният механизъм на появата на имунна тромбоцитопенична пурпура е доминиран от анормалната секреция на антитела (автоантитела), обикновено от клас Ig G, които имат специфичност за един или повече гликопротеини на тромбоцитната мембрана.
Поради тази специфичност, Ig G ще се прикрепи към повърхността на тромбоцитите. Тези тромбоцити с антитела на повърхността от своя страна ще предизвикат имунен отговор, активирайки мононуклеарната система на макрофагите поради анормалното им присъствие в кръвта.
Активирането се извършва главно, но не изключително, в далака. Следователно далакът се превръща в ключов орган за появата на лилаво, не само защото повечето анормални тромбоцити са унищожени тук, но и защото анормалните антитела се синтезират и секретират от това място.
Ако хематогенният мозък не може да замести масивното унищожаване на тромбоцитите, чрез изпращане на нови в обращение се появяват клинично очевидни тромбоцитопения и последователна пурпура.
Тромбопоезата (синтез на нови тромбоцити), неподходяща за необходимото, изглежда се дължи на неспособността на организма да синтезира тромбопоетин (растежен фактор на тромбоцитите), но също така и на апоптозата (програмирана клетъчна смърт) на мегакариоцитите.
симптоми
Тромбоцитопеничната пурпура е състояние, което се проявява при здрав индивид в привидно здравословно състояние. Като цяло признаците на хронично заболяване, инфекция или загуба на мускули и лошо хранене показват, че пациентът има друго състояние.
Основните признаци и симптоми, които пациентът проявява, са:
- Поява на пурпура и петехии, особено в крайниците;
- епистаксис;
- Кръвоизливи от венеца;
- Поява на хематоми, разположени в устата и лигавиците;
- Стомашно-чревно кървене или друго вътрешно кървене;
- Понякога пациентът може дори да се появи в много тежко състояние, когато вече са се появили субарахноидни или интрацеребрални кръвоизливи.
Синдром на Kasabach-Merritt
имуноглобулини
Кашлица - каква роля играе и как се отнасяме към нея според вида си?
Имунна тромбоцитопенична пурпура и други свързани заболявания
Лилавото може да се появи като заболяване само по себе си или да усложни друго заболяване.
Лилави и други системни заболявания
При възрастни тромбоцитопеничната пурпура може да бъде проява на системен лупус еритематозус или остра или хронична левкемия, но също така и на миелодиспластични синдроми, особено при пациенти над 60-годишна възраст. При малки деца пурпурата може да се прояви като синдром на първична имунна недостатъчност.
Лилави и поствирусни заболявания
Повечето случаи, диагностицирани при деца, са остри и тяхното начало изглежда е няколко седмици след зарастването на вирусна инфекция. Тежестта на симптомите на първоначалното вирусно заболяване не е свързана със степента на тромбоцитопения, която ще настъпи по-късно.
Тромбоцитопенията се признава като потенциално усложнение на инфекции като вирус на Epstein Barr, варицела-зостер вирус, цитомегаловирус, вирус на рубеола или вируси на хепатит (A, B или C). Преходната тромбоцитопения изглежда корелира с последните имунизации с живи атенюирани вирусни ваксини.
Лилаво и ХИВ инфекция
Тромбоцитопения може да възникне по време на остър ретровирусен синдром, когато е придружен от треска, обрив и възпалено гърло, или може да се появи късно в хода на заболяването, когато пациентът вече е влязъл в стадия на СПИН. Намаленият брой на тромбоцитите може да отбележи симптоматичното начало на ХИВ инфекцията, особено при наркоманите.
Индуцирана от лекарства тромбоцитопения
Всяко лечение, което пациентът предприема по време на диагностицирането на тромбоцитопения, може да се разглежда като етиологичен агент за появата на това състояние. Понякога, за да се изключи автоимунната тромбоцитопенична пурпура, пациентът ще трябва да декларира абсолютно всички лекарства, с които е контактувал напоследък.
Лица, които са имали сенсибилизиращ контакт (чрез предишно излагане) на хинидин или хинин, могат да развият медиирана медиирана имунна пурпура само часове или дни след скорошно излагане.
Има много лекарства, които могат да бъдат свързани с появата на лилаво, като:
- Антибиотици (напр. Цефалоспорини, рифампицин);
- Златни соли;
- аналгетици;
- невролептици;
- диуретици;
- антихипертензивни средства;
- Моноклонални антитела.
Хроничната или острата консумация на алкохол може също да бъде свързана с появата на пурпура. Тромбоцитопения може да се появи при пациенти с хронично чернодробно заболяване, вторично на хиперспленизма.
Параклинични изследвания
За да установи положителна диагноза, лекарят ще започне да изследва пациента, като извърши анамнезата и общия физически преглед. Информацията, открита по този повод, ще може да насочва параклиничните разследвания, които ще бъдат поискани допълнително. Анамнезата е частта от медицинската консултация, в която пациентът съобщава на лекаря симптомите и техните характеристики.
Необходимо е да се уточни моментът на появата, тяхното развитие (възможно влошаване или подобрение), първоначалното местоположение на пурпурата, възможно увреждане на лигавиците (ако в устната кухина са наблюдавани петна).
Тенденцията към кървене от организма може да се наблюдава и от пациента: лека поява на синини, гингивални кръвоизливи, чести епистаксиси. Също така е много важно на този етап да се обсъди медицинската история на пациента (вирусни заболявания, история на хронични заболявания) и основното лечение, което пациентът получава.
Физикалният преглед може да предостави информация и да помогне на клинициста да си изгради представа за тежестта на пурпурата. Първоначално ще бъдат изследвани кожата и лигавиците.
Какво е тромбоцитопения и как може да се диагностицира?
Белодробна хистоплазмоза
Първите признаци на менопауза върху кожата: съвети и средства за защита
Наличието на синини и обширни петехии, появата на хематоми на мястото на венозни пункции, кръвоизливи от венеца и хеморагични мехурчета са признаци за тежестта на кръвоизливите и показват, че рискът от сериозни усложнения е висок.
Ако се измери кръвното налягане на пациента, петната ще се видят под маншета и дистално от мястото, където е поставено.
Децата и възрастните обикновено нямат спленомегалия или хепатомегалия. Когато се появят, те могат да предполагат хронично чернодробно заболяване, на фона на което са възникнали тромбоцитопения и пурпура.
Всъщност съществуването на спленомегалия при възрастни е фактор, който дори опровергава диагнозата имунна тромбоцитопенична пурпура. Всяка асиметрична промяна при изследване на нервната система може да е признак на вътречерепен кръвоизлив.
Диаметърът на зеницата трябва да е равен и на двете очи, а движенията на очните ябълки също трябва да са симетрични. Балансът трябва да бъде непокътнат и пациентът да не изпитва никакви патологични движения или тремор.
Последващите параклинични разследвания могат да включват:
- CBC: е от съществено значение за диагностиката, като един от най-важните признаци е наличието на изолирана тромбоцитопения;
- Намазка с периферна кръв: изследва се морфологията на различни клетъчни линии. Левкоцитите и еритроцитите изглеждат нормални, както и тромбоцитите. Броят на тромбоцитите обаче варира значително. При някои пациенти могат да се видят стресирани (променени на вид) тромбоцити или мегатбороцити;
- Тестове за откриване на антитромбоцитни антитела: са изследвания, които могат да се извършват само в определени диагностични центрове. Съществуването на антиген-специфични антитромбоцитни антитела, свързани с тромбоцитите имуноглобулини и други антитромбоцитни антитела могат да бъдат изследвани;
- Тестове за антинуклеарни антитела: се извършва при определени жени, чиято медицинска история предполага хронично многосистемно заболяване, рецидивиращо, което има неясни и генерализирани признаци и симптоми. В такива ситуации отрицателният резултат от теста (липса на антинуклеарни антитела) е полезен за диагностициране на имунната пурпура.
Рентгенологичните изследвания не предоставят полезна информация за установяване на точна диагноза, но могат да се използват за изключване на други причини за тромбоцитопения.
Основната процедура с диагностична полезност е представена чрез аспирация на медуларно съдържание и биопсия. При пациенти с имунна тромбоцитопенична пурпура броят на мегакариоцитите е нормален до увеличен и няма други значителни отклонения. Костният мозък може също да бъде изследван за изключване на миелодиспластични синдроми или левкемии (особено при възрастни пациенти или тези над 60-годишна възраст).
При деца аспирацията на гръбначния мозък не е необходима за диагностика, освен ако не са налице нетипични хематологични промени, като съществуването на незрели клетки в цитонамазката от периферната кръв или персистираща неутропения.
Много деца с пурпура имат увеличен брой атипични или нормални лимфоцити в периферната кръв, което предполага вирусно заболяване с по-нова история. Ако пациентът не реагира на стандартно лечение след 6 месеца правилно приложение, костният мозък трябва да бъде биопсиран, за да се определи дали има други патогенни процеси.
Лечение
Целта на медикаментозното лечение е да увеличи броя на тромбоцитите до ниво, което се счита за безопасно и да позволи на пациента с тромбоцитопенична пурпура да живее в нормални граници, докато настъпи спонтанна или индуцирана от лечението ремисия на заболяването.
Понастоящем имунната тромбоцитопенична пурпура няма лечебно лечение и може да настъпи обостряне дори след няколко години, при които симптомите отсъстват и лечението изглежда е напълно ефективно.
За първоначално овладяване на симптомите се препоръчва приложението на първа линия на кортикостероиди (перорален преднизон или интравенозен метипреднизолон) или високи дози дексаметазон. Лечението с кортикостероиди може да промени морфологичния вид на костния мозък. Поради тази причина се препоръчва медуларният аспират да бъде събран преди започване на лечението.
Лечението от втора линия се състои от имуноглобулини (прилагани интравенозно). Въпреки това, при пациенти с Rh положителен и непокътнат далак, Rho имуноглобулини също могат да се прилагат, това лечение има ефективност, подобна на тази при IV iv, но разходите са много по-ниски и токсичността също е по-ниска. Лечението с IgRho не може да се дава на спленектомизирани или Rh отрицателни пациенти, тъй като не е ефективно в техния случай.
Повечето деца с пурпура не се нуждаят от лечение, като тромбоцитопенията преминава спонтанно (сама по себе си). Други терапевтични възможности, използвани след кортикостероиди и Ig, са ритуксимаб, циклофосфамид, азатиоприн и даназол.
Хирургичното лечение включва спленектомия при пациенти с остра пурпура. Такава терапевтична мярка причинява трайна клинична ремисия. При пациенти с хронична пурпура резултатите от спленектомията са по-малко предсказуеми и стойностите на тромбоцитите не винаги се нормализират, често се регистрира и рецидив на заболяването.
Спленектомията може да се извърши класически или лапароскопски. Лапароскопският метод е по-малко инвазивен и има предимството да стимулира бързото възстановяване на пациента.
Пациентите със спленектомия имат много по-висок риск да получат различни инфекции или дори сепсис през целия си живот, инфекции, най-често причинени от капсулирани микроби и Babesia.
Очакваният риск е 1% при възрастни; 1 от 1500 пациенти умират всяка година от тези усложнения. При децата рискът от бактериален сепсис след спленектомия е между 1-2%, поради което много педиатри настояват, че спленектомията трябва да се извършва едва след навършване на 5-годишна възраст.
Ако желаното лечение е отстраняване на далака (независимо дали е дете или възрастен), се препоръчва първоначална имунизация срещу Haemophilus influenzae, най-малко 14 дни преди операцията.
Пациентите също трябва да бъдат имунизирани срещу Streptococcus pneumoniae и менингококи. Спленектомията е терапевтичен вариант за всички пациенти, които не реагират правилно на медицинско лечение и нивата на тромбоцитите не се повишават след 6 месеца до стойности над 30 000/mm3. По принцип спленектомията се счита за резервен терапевтичен вариант (трети ред).
усложнения
Основните усложнения, свързани с имунната тромбоцитопенична пурпура, са предизвикани от риска от кървене. Пациентите могат да получат вътречерепен кръвоизлив или масивен вътрешен кръвоизлив. Те понякога се считат дори за фатални усложнения на заболяването, но те се появяват, когато броят на тромбоцитите е много силно намален (до по-малко от 5000/mm3).
Пациенти с имунна тромбоцитопенична пурпура, които са били спленектомизирани, трябва да бъдат информирани, че техните естествени средства за защита срещу бактериални инфекции са значително намалени.
Поради тази причина е важно всяка треска, независимо от нейната стойност, особено ако има признаци, че това не е обикновена настинка, например, да изисква незабавна медицинска помощ и своевременно антибиотично лечение.
Децата с температура над 38,8 градуса по Целзий трябва да получат венозно антибиотично лечение възможно най-скоро, докато се изключи възможна бактериална инфекция.
прогноза
Прогнозата за деца и възрастни е различна.
Прогноза на имунна тромбоцитопенична пурпура, диагностицирана при деца:
- Над 80% от децата с нелекувана пурпура се възстановяват спонтанно и броят на тромбоцитите се увеличава и се нормализира за 2-8 седмици;
- Рискът от фатални усложнения (поради кървене) е намален при деца (максимум 1%).
Прогноза за възрастни:
- Приблизително 80% от възрастните реагират положително на правилното лечение (главно на това с преднизон или преднизон и Ig, прилагани интравенозно);
- 2/3 от пациентите, които трябва да бъдат спленектомизирани (в резултат на продължаващото намаляване на броя на тромбоцитите след лечение), имат благоприятен отговор на този терапевтичен метод.