Хронична лимфоцитна левкемия - LLC

Автор: Purtan Teodora, публикувано на 01-02-2017

Хронична лимфоцитна левкемия, също известен като хронична лимфоцитна левкемия или хронична лимфобластна левкемия, е раково състояние, характеризиращо се с прекомерно размножаване на зрели лимфоцити по отношение на морфологичен вид, чиято имунна функция не е напълно развита. Размножаването на тези лимфоцити се извършва на медуларно ниво и след това ще се освободи в периферната циркулация. След достигане на периферната циркулация тези лимфоцити се натрупват в лимфоидните органи (лимфни възли, черен дроб, далак). С течение на времето броят на нормалните лимфоцити ще намалее, който ще бъде заменен от клонални лимфоцити. [1], [2], [3]

Епидемиология

Хроничната лимфоцитна левкемия е най-честата форма на левкемия при възрастни с максимална честота на възраст над 50 години. Според проучвания, проведени сред хора с левкемия, около 25-30% от тях са диагностицирани с хронична лимфоцитна левкемия.

Към 70-годишна възраст мъжете са по-склонни към развитие на това състояние, отколкото жените, като съотношението мъже към жени е 2 към 1. След 70-годишна възраст и двата пола са еднакво засегнати.
Хроничната лимфоцитна левкемия е по-често срещана сред бялата популация в Западна Европа. [2], [4], [7]

причини

Рискови фактори пряко участващи в развитието на хронична лимфоцитна левкемия не са известни, но има подозрения за участието на етиологични фактори в задействането на неопластичния процес:

Патология

От морфологична гледна точка те могат да бъдат описани три вида на хронична лимфоцитна левкемия:

хронична лимфоцитна левкемия, характеризираща се с появата на зрели, малки В лимфоцити с малка цитоплазма, кръгли ядра, концентриран хроматин и малък брой пролимфоцити (лимфоцити с по-ниско съотношение на обема на ядрото към цитоплазмата, отколкото в случая на зрелите лимфоцити); тази форма на левкемия е по-често сред възрастни и възрастни хора (над 70 години); има и хронична лимфоцитна левкемия, характеризираща се с размножаването на Т-лимфоцитите, но това е рядко;
хронична пролимфоцитна левкемия се характеризира с наличие на пролимфоцити (В лимфоцити) с богата цитоплазма, кръгли ядра и множество ядрени клетки, разположени в центъра на ядрото; по време на еволюцията на тумора може да се наблюдава прекомерно увеличение на броя на левкоцитите и гигантска спленомегалия;
космат клетъчна левкемия характеризира се с изработването на преплазмоцити (В лимфоцити) на ниво далак, с цитоплазма, богата на характерни удължения, подобни на коса, с ядро с овална форма и концентриран хроматин. [2. 3]

Клинична постановка

Подготвянето на хронична лимфоцитна левкемия, подготвено от Rai, в зависимост от настоящите клинични прояви, позволява класифицирането на хематологичното неопластично заболяване в 5 еволюционни етапа и оценката на туморната прогноза:

етап 0: лимфоцитоза в кръвта, без наличие на лимфаденопатия, спленомегалия и хепатомегалия, благоприятна прогноза, продължителна еволюция с преживяемост повече от 10 години
етап 1: лимфоцитоза в кръвта, поява на лимфаденопатия
етап 2: лимфоцитоза в кръвта, наличие на лимфаденопатия, поява на спленомегалия и хепатомегалия, преживяемост над 5 години
етап 3: кръвна лимфоцитоза, наличие на лимфаденопатия и хепатоспленомегалия, анемия
етап 4: появата на тромбоцитопения (оцеляване по-малко от 2 години) се добавя към предишната клинична картина. [2], [5], [13], [23]

Знаци и симптоми

Хроничната лимфоцитна левкемия има коварно начало и често протича безсимптомно, като се открива по време на рутинни изследвания (общи кръвни изследвания). .

Пациентът може да обвини нехарактерни клинични симптоми хематологично заболяване, като:

астения;
умора;
липса на апетит;
отслабване;
анорексия;
диспнея при натоварване;
усещане за коремна пълнота, причинено от спленомегалия;
силно изпотяване, особено през нощта;
влияещи върху общото състояние.

При клиничен преглед на пациента лекарят може да открие: бледност на кожата, кожна жълтеница, генерализирана лимфаденопатия (увеличаване на обема и възпаление на всички групи ганглии), хипертрофия на сливиците (преувеличено развитие на размера на сливиците), спленомегалия, наличие на макулни лезии в кожата. или дифузна, характерна за левкемия.

В случай на удължаване на туморния процес, в напредналите стадии на хронична лимфоцитна левкемия, се извършва левкемична инфилтрация на други органи като червата, черния дроб, слъзните жлези и слюнчените и др. [5], [12], [17], [21]

Диагностична

Диагнозата на хроничната лимфоцитна левкемия се основава на съществуващата клинична картина (генерализирана лимфаденопатия, спленомегалия, инфилтративни левкемични лезии по кожата, чести инфекции, симптоми на пациента: умора, диспнея, изпотяване и др.) И лимфоцитни изследвания кръвна картина, изследване на цитонамазка, пункция и изследване на костния мозък).

Диференциалната диагноза на хроничната лимфоцитна левкемия трябва да се прави с:

заболявания, характеризиращи се с лимфоцитоза, протичащи в инфекциозен контекст: инфекция с цитомегаловирус, токсоплазмоза, инфекциозна мононуклеоза;
хронична миелоидна левкемия;
неходжкинови лимфоми;
Макроглобулинемия на Waldenstrom;
космат клетъчна левкемия. [1], [2], [3]

Параклинични изследвания

CBC може да покаже прекомерно увеличение на броя на левкоцитите, с преобладаване на лимфоцитите (левкоцитоза с лимфоцитоза), неутропения, ретикулоцитоза, анемия, гранулоцитопения, хипогамаглобулинемия и в напреднали стадии тромбоцитопения.
При изследване на кръвната намазка около 90% от фигуративните елементи на кръвта са лимфоцити, които имат морфологичен вид, подобен на нормалните лимфоцити. Могат да се наблюдават сенки на клетъчни гумпрехти, елементи, които се появяват след смачкване на лимфоцити при разтягане и оцветяване на кръвната мазка. Гранулоцитите и моноцитите също присъстват в много малък брой.
При изпълнение проточно-цитометрично изследване, на ниво лимфоцити, участващи в размножителния процес, може да се наблюдава наличието на CD5, CD19, CD20, CD23 антигени и отсъствието на CD10, CD22, FMC7 антигени.
Биопсия и изследване на костен мозък показва наличието на медуларна хиперцелуларност, с увеличен брой левкемични клетки.
миелограма може да посочи етапа на левкемична инфилтрация на костния мозък и да предостави информация за състоянието на нормалната хемопоеза (процес на изработване на фигуративните елементи на кръвта: еритроцити, левкоцити и тромбоцити).
имуноелектрофореза показва намаляване на броя на нормалните имуноглобулини (с преобладаване на IgM). протеинограма може да показва намаляване на серумните гамаглобулини. По този начин, чрез намаляване на броя на антителата може да се обясни намаляването на имунитета на човека с ХЛЛ и чувствителността към инфекции. Може да се наблюдава и числено неравновесие в регулаторните Т лимфоцити, което се доказва от намаляване на броя на помощните Т лимфоцити и увеличаване на броя на супресорните Т лимфоцити. Физиологично численото съотношение между помощните Т лимфоцити и супресорните Т лимфоцити е 1, 5-2. В случай на хронична лимфоцитна левкемия това съотношение е обърнато.
Биохимично изследване на кръвта може да покаже повишаване на нивата на лактат дехидрогеназа (LDH), увеличаване на общия и директен билирубин, променени чернодробни тестове (трансаминази, алкална фосфатаза) в случай на разширяване на неопластичния процес със затягане на черния дроб, повишаване на нивата на пикочна киселина и бета-2-микроглобулин.
Определяне на титъра на антителата - в случай на пациенти с хронична лимфоцитна левкемия, наличието на: антиеритроцитни антитела (IgG, IgM), антинуклеарни автоантитела и ревматоиден фактор. Тест на Кумбс той е положителен в случай на хемолиза, причинена от нарушаване на имунните механизми.
Извършване на цитогенетично изследване позволява идентифициране на мутации в p53 гена, присъствие на del (17p), генетична аномалия, характеризираща се с делеция на късото рамо на хромозома 17, наличие на CD38 антитяло и маркер ZAP-70. [1], [2], [5], [12], [13], [18], [22]

Лечение

В случай на хронична лимфоцитна левкемия, антинеопластичното лечение е специфично за всеки човек и се прилага в зависимост от клиничния етап на еволюция на тумора. В началните етапи на заболяването (стадии 1 и 2) се препоръчва да се проследи напредването на туморния процес и да се започне антинеопластично лечение само в случай на откриване на фактори за прогресия на тумора като влошаване на клиничната картина с изразена загуба на тегло, тежка астения, силно нощно изпотяване, треска без инфекциозна причина, признаци на медуларна недостатъчност (анемия, тромбоцитопения), тежка лимфоцитоза с удвояване на броя на лимфоцитите за два месеца, генерализирана лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, тежки инфекции.

В случай на хронична лимфоцитна левкемия на етапи 3 и 4 от еволюцията на тумора, се препоръчва незабавно да се започне антинеопластично лечение, като основните цели са намаляване на броя на лимфоцитите в костния мозък, възстановяване на костната функция и подобряване или дори изчезване на клиничните признаци (хепатомегалия, спленомегалия и лимфаденопатия).

Химиотерапевтично лечение

имунотерапия

имунотерапия При хронична лимфоцитна левкемия може да се постигне чрез приложение анти-CD20 моноклонални антитела (Ритуксимаб, Обинутузумаб, Офатумумаб) и a анти-CD52 моноклонални антитела (Алемтузумаб). Ритуксимаб той е ефективен само в случаи на хронична лимфоцитна левкемия без наличието на 17 мутация. Обинутузумабул може да се прилага в комбинация с хлорамбуцил, понася се много по-добре и предлага туморен отговор, далеч по-добър от ритуксимаб. ofatumumab се прилага в комбинация с хлорамбуцил в случай на хронична лимфоцитна левкемия с непоносимост или липса на туморен отговор към флударабин. алемтузумаб е моноклонално антитяло, показано при хронична лимфоцитна левкемия с наличие на мутация 17, особено когато неопластичният процес е локализиран в костния мозък, но поради изразена депресия на имунната система е изложен на риск от инфекция с различни вируси (цитомегаловирус, херпесни вируси и др.).
Може също да се прилага инхибитори на тирозин киназа (Ibrutinib или Idelalisib) за повтарящи се или неповлияващи се CLL цитостатици и имидазолови имуномодулатории (Леналидомид) при възрастни хора.

кортикотерапия

В случаите на хронична лимфоцитна левкемия с левкемична медуларна инфилтрация, анемия и тромбоцитопения, химиотерапията се инициира от прилагането на кортикостероидно лекарство, обикновено преднизон в доза 30-60 mg/ден. След това този кортикостероид се свързва с цитостатично лекарство. Преднизон действа чрез намаляване на туморите на лимфните възли и размера на далака, причинявайки освобождаването на лимфоцити в кръвта, където цитостатичните лекарства могат да действат лесно. Преднизон обаче се прилага за ограничен период от време поради имуносупресивното му действие и риска от инфекции. Преднизон при доброкачествени форми на заболяването е противопоказан.

лъчетерапия

Много рядко в случаи на хронична лимфоцитна левкемия без отговор на цитостатично лечение или в комбинация със силен компресионен синдром се практикува облъчване на далака и лимфните възли.

спленектомия

Показан е в случай на хронична лимфоидна левкемия без отговор и прогресиране на клиничната картина въпреки приложеното химиотерапевтично лечение. В случай на хронична лимфоцитна левкемия, свързана с едроклетъчен лимфом на Рихтер, се използва схемата R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон или преднизолон).

Медуларна трансплантация (алотрансплантация)

Практикува се при млади пациенти с хронична лимфоцитна левкемия, без наличие на генетични мутации и липса на отговор на химиотерапията, спомената по-горе. Алемтузумаб може да се използва за засилване на ремисията на тумора след трансплантация.

Палиативно лечение

За контрол на инфекции, които могат да се появят по време на химиотерапия, могат да се прилагат антибиотици, антивирусни или противогъбични средства с насочено действие. Борбата със синдрома на хипервискозитет на кръвта, който може да възникне в резултат на прекомерно увеличаване на броя на левкоцитите, може да се постигне чрез левкафереза. Появата на хипогамаглобулинемия показва необходимостта от заместителна терапия с имуноглобулин. Профилактиката на хиперурикемия и синдром на лизис на тумори, който може да се появи при пациенти, лекувани с цитостатици, се постига чрез прилагане на инхибитори на ксантиноксидаза (алопуринол), чрез методи за алкализиране на урината (специфични лекарства, алкална диета) и чрез хидратация. [5], [9], [10], [11], [14], [15], [16], [18], [19], [24]

Еволюция и прогноза

В случай на хронична лимфоцитна левкемия се появява неопластичният процес два начина за еволюция:

хроничната лимфоцитна левкемия с мутация del (17p) и CD38 антитяло, без наличието на маркер ZAP-70, се свързва с благоприятна прогноза, характеризираща се с по-намалена клинична картина (със запазена функция на гръбначния мозък, лека лимфоцитоза, умерена лимфаденопатия и спленомегалия), чрез бавна еволюция и дълго оцеляване (приблизително 15-20 години);
Хроничната лимфоцитна левкемия с наличие на мутация del (17p), антитяло CD38 и маркер ZAP-70, се свързва с резервирана прогноза, характеризираща се с добре дефинирана клинична картина (левкоцитоза и изразена лимфоцитоза, без запазване на функцията на гръбначния мозък и генерализирана лимфаденопатия) и бързо прогресиране до смърт, което може да настъпи в резултат на тежка анемия, сериозни инфекции или кахексия.

От прогностични фактори на хронична лимфоцитна левкемия можем да споменем:

клиничния стадий на заболяването към момента на поставяне на диагнозата;
как неопластичният процес е нахлул в медуларното пространство (дифузната медуларна инвазия е свързана с неблагоприятна прогноза);
продължителността на размножаването на лимфоцитите (размножаването на лимфоцитите в период по-малък от една година е свързано с мрачна прогноза);
наличието на CD38 и ZAP-70 имунологични маркери;
наличието на мутация del (17p) е свързано със запазена прогноза;
повишен бета-2-микроглобулин и лактат дехидрогеназа (LDH) се свързва с неблагоприятна прогноза;
увеличаване на CD23 и CD25 маркерите. [1], [2], [8], [23]

усложнения

По време на еволюцията на хроничната лимфоцитна левкемия могат да възникнат редица усложнения като:

появата на втория неопластичен процес: Рихтер имунобластичен лимфом (известен също като едроклетъчен лимфом или синдром на Рихтер), неходжкинови злокачествени лимфоми, лимфом на Ходжкин или други неопластични заболявания;
медуларна недостатъчност;
компресионен синдром в медуларните органи;
хронични, тежки инфекции;
изразена депресия на имунната система с появата на имунни заболявания. [2], [8], [23]

Публикувано на 01-02-2017 | Посещения: 7399 | библиография

Библиография

ОБЩНОСТ Не си сам!
Дискутирайте във форума, присъединете се към групи за подкрепа, създайте медицинска карта.

ТЪРСЯ ПОМОЩ Списъци на специалисти в областта и онкологични центрове.
Пълни презентации и данни за контакт.