Хронична критична исхемия на крайниците

Дохмен, Арндт; Едер, Стефан; Euringer, Wulf; Целер, Томас; Байерсдорф, Фридхелм

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Заден план: В Германия се правят около 40 000 ампутации на крака всяка година, 70% от които при диабетици. Новите интервенционални и съдови методи за лечение на хирургия - особено на артериите на долната част на крака и стъпалото - могат да избегнат около 80% от големите ампутации. Текущото състояние на тези методи за реваскуларизация е представено и оценено по отношение на терапевтичната цел за запазване на краката.

Метод: Този преглед се основава на насоките за диагностика и лечение на периферна артериална оклузивна болест (PAD) и синдром на диабетно стъпало (DFS) на Американската сърдечна асоциация (AHA) и Американския колеж по кардиология (ACC), Германското дружество по ангиология (DGA), Транс-атлантическия консенсус между обществата (TASC II), Германското дружество за съдова хирургия (DGG) и Германското общество за диабет (DDG). Освен това беше извършено селективно търсене на литература в PubMed с думите за търсене „байпас на педала, съдова интервенция, крурален педал, реваскуларизация на крурален педал“ за годините 2000 до 2011.

Резултати: Повечето данни за реваскуларизацията на корали и педали идват от проучвания с малък брой случаи; редките сравнителни проучвания между интервенционни и байпас процедури не показват значителни разлики в проследяването. Във всички проучвания обаче степента на успех, особено за подкрепа на краката, е убедителна.

Заключения: Въпреки недостатъчните данни, успехите по отношение на запазването на крайниците говорят за значението на периферната реваскуларизация в терапевтичната концепция за хронична критична ихтиемия на крайниците (CLI). Следователно тези процедури се препоръчват последователно в настоящите насоки.

Най-голямото предизвикателство в терапията на пациенти с периферна артериална оклузивна болест (PAD) и синдром на диабетно стъпало (DFS) е да се избегнат големи ампутации. Всяка година са засегнати над 40 000 пациенти, 70% от тях са диабетици (1–3). Ограниченият артериален кръвен поток е основната причина за липсата на зарастване на рани и рефрактерна болка в покой при терапия. Докато тазовите, бедрените и проксималните артерии на долната част на крака са били целевите съдове за байпас хирургия и катетърни интервенции, сега артериите могат успешно да се реваскуларизират до зоната на стъпалото. Какви перспективи се откриват за запазване на крайниците, както и за заздравяване на хронични рани чрез тези терапевтични възможности, трябва да се покаже от следващия преглед. Изявленията се основават на селективно търсене на литература от 2000 до 2011 г., както и на настоящите насоки за лечение на PAD (4–6, e5) и DFS (7).

Симптоматичната PAD засяга около 1,8 милиона души в Германия, от които 50 000 до 80 000 развиват хронична критична исхемия на крайниците (CLI) (6). С разпространение на захарен диабет от 7% от германското население, около 90 000 души страдат от DFS с ангиопатичен компонент (7).

Индикацията за реваскуларизация на кора и педали е потвърдена само за CLI и DFS (4, 6) и трябва да бъде установена съвместно от ангиолози, рентгенолози и съдови хирурзи. В допълнение към решението за точната техника на оперативна или интервенционална реваскуларизация, точното време е особено важно: навреме, ако консервативното лечение е неуспешно, не само когато голяма ампутация е неизбежна поради напреднала инфекциозна ситуация и разширяване на некрозата в областта на стъпалото.

Когато решават дали да реваскуларизират интервенционално или съдово хирургично, авторите се ориентират към критериите TASC-II, знаейки, че тези препоръки всъщност се отнасят само за илиачната и феморопоплиталната циркулация. За кръвоносните и педалните съдови интервенции няма достатъчно налични сравнителни данни, така че все още да не са налице съответни препоръки за насоки. Докато само дългосрочната проходимост на реваскуларизацията се счита за критерий за успех при лечението в етапа на клаудикация, в CLI запазването на краката е основната терапевтична цел.

С навременна реваскуларизация - независимо от използваната процедура - степен на запазване на крака от 70–90% е възможна след една година (8, 9). Статистическата информация за дългосрочните резултати за степента на проходимост и запазването на краката след реваскуларизация е от ограничено значение, тъй като леталността с CLI е> 20% през първата година и 55% след пет години. След десет години само 8% от пациентите са все още живи (5).

Базовата неинвазивна ангиологична диагноза (пулсово състояние, измерване на доплерово налягане, осцилография) може да осигури диагнозата PAD и да предостави информация за локализацията и тежестта, но не е достатъчна за решение относно вида на процедурата за реваскуларизация на артериите на долната част на крака и стъпалото. Основните изисквания за процедурите за изобразяване, необходими за това, са заложени в стандартите на TASC II. Дължината на стенозата, последователността на стенозите, диференциацията на оклузията спрямо стенозата и дължината на оклузията са от значение тук (6).

Дуплексната сонография е особено ценна при диагностичните изображения на тазовото дъно и феморо-подколенните артерии. В нивото на долната част на краката на предимно мултиморбидните пациенти (захарен диабет, бъбречна недостатъчност) информативната стойност е ограничена от явленията за отмяна на звука (4).

След локализиране на нарушението на кръвообращението чрез клинични и неинвазивни апаратни изследвания, DSA може да се извърши главно, когато пациентът е готов да се намеси, за да избегне допълнителни предварителни изследвания (CTA, MRA, DSA). Важно е да имате точно представяне на всички артерии на долната част на крака и стъпалото, включително изображения в късната фаза (Фигура 1) .