Хранителна терапия за екзокринни разстройства - PDF безплатно изтегляне
1 екзокринна хранителна терапия 03 март 2016 г.
2 Хранителна история Г-жа Л. Мюсли с кисело мляко и плодове, плетено масло, конфитюр, бяло кафе --- крем супа от тиква, пълнозърнест хляб, масло, сирене, еспресо и шоколад --- брауни и бяло кафе --- телешка пържола, пържени картофи, спанак --- солени ядки, безалкохолно Бира
3 Съдържание Повторение Физиология Храносмилане Предоперативна хранителна терапия преди операция с Whipple Структура на следоперативната диета Дългосрочна хранителна терапия на практически пример
4 функции панкреас ендокринни - производство на инсулин екзокринни храносмилателни ензими (липаза, амилаза, протеаза)
5 Физиология храносмилането Произход Въглехидрати Липиди Протеини панкреаса панкреатична амилаза панкреатична липаза и колипаза, фосфолипази, холестерол естераза, карбоксил естер хидролаза панкреаса протеази, трипсин, химотрипсин, еластаза, карбоксипептидаза, стомаха, слюнчената амилаза, стомашна липаза, слюнчената амилаза, стомашна липаза, черен дроб/малтаза, чернодробна киселина, стомашна киселина, heposidase солна амилаза ) Слюнчена амилаза, ptyalin чревна липаза жлъчна киселина пептидази въглехидрати и протеини могат да се усвояват предимно без панкреатични ензими, но само около 30% от мазнините
6 Физиология Секреция на панкреатичен ензим След прием на храна, секрецията се увеличава бързо. След хранене: 6 пъти количеството секреция на панкреатичния ензим в сравнение с нивата между храносмилането Пик мин. След хранене Впоследствие увеличено производство на панкреатични ензими за 3-4 часа (3-4 пъти количеството на интердигестивните нива) Производство на липаза макс. E/min, последвано от E/min. Това производство на липаза очевидно надвишава ефективното изискване Keller J, Layer P. Екзокринната реакция на панкреаса на човека към хранителни вещества в здравето и заболяванията. Добър 2005: 54 (Приложение 6): 1-28
7 причинява екзокринен хроничен панкреатит и пост-остър панкреатит с обширна некроза Резекция на панкреаса (тотална панкреатектомия, операция с Уипъл, евентуално резекция на панкреаса вляво) Панкреатични секрети (напр. В късите черва, синдром на Zollinger-Ellison, бактериален свръхрастеж, синдром на загуба на жлъчна киселина) Целиакия, захарен диабет, възраст, гериатрични пациенти Helmut Friess, Christoph W. Michalski: Диагностициране на екзокринна панкреатична недостатъчност след операция: кога и кои пациенти да се лекуват; HPB 2009, 11 (Suppl. 3), 7 10 B. Gloor et al., Екзокринна диагностика и терапия в общата практика. 2008 г.
8 Симптоми на нежелана/необяснима екзокринна загуба на тегло Стомашно-чревни спазми Трудно легнало положение/подуване на корема Вятър и метеоризъм Стеаторея Епигастрална болка (при хроничен панкреатит)
9 История на стеатореята Обемна Много лоша миризма/гнилостна миризма Мазна/мазна Разхлабена Трудно за контролиране
10 Практически пример Г-жа Л. предоперативно Възраст: 78 години Диагноза: Аденокарцином d. Papilla vateria при синдром на Lynch със St.n. колоректален карцином и хемиколектомия преди 4 години Stn. Нефректомия и частична резекция на уротелиален уротелиален карцином преди 6 години St.n. Хистеректомия и аднексектомия преди 4 години за аденокарцином на корпус матката Операция Whipple планирана за 1 седмица
11 Практически пример г-жа L - Хранителна оценка Тегло: 57 кг Височина: 164 см ИТМ: Прогресия на теглото: постоянно Хранене: 2 основни хранения и 2 закуски на ден добрият апетит осигурява балансирана, здравословна диета Ръкохватка: 23 кг (норма = 11 28 кг) Храносмилане: Без оплаквания, 1-2 пъти на ден незабележими движения на червата
12 Хранителен статус преди операция на панкреаса Загуба на тегло при амбулаторни пациенти с рак на панкреаса средно 15% от телесното тегло (64% имат загуба на тегло> 10%) Bozzetti et al 2012 NRS медиана 3 Bozzetti et al% от пациентите преди операция на панкреаса имат загуба на тегло> 10% Package et al 2012 Умерено до тежко недохранване при 27% от пациентите според прогностичния хранителен индекс Kanda et al 2011
13 Последици от недохранване след операция Умерено до тежко недохранване според PNI 27% повече усложнения Тънка коремна стена Повече интраабдоминални абсцеси Загуба на тегло По-висока степен на усложнения ИТМ 14 Предоперативна хранителна терапия Съвети за хранене на базата на нуждите 5 дни предоперативно имунонутриция (перорално въздействие 3 пъти на ден като закуска) 1 ден предоперативно карбологично натоварване (с напитки, съдържащи захар) до 2 часа преди въвеждането на анестезия (ERAS) В случай на тежко недохранване, дни ентерално хранене Цел: добър предоперативен хранителен статус! Bozzetti F, Mariani L: Периоперативна хранителна подкрепа на пациенти, подложени на операция на панкреаса в ерата на ERAS; Хранене 2014: Weimann A et al. Насоки на ESPEN за ентерално хранене: хирургия, включително трансплантация на органи. Clin Nutr. 2006; 25: 224-44
15 Практически пример Ms. L - следоперативна перорална диета, от 3 дни след ОП пълноценна храна Необходима енергия след ОП: kcal/d Протеинови нужди: g/d (g/kg телесно тегло) 1 Хранителни проблеми: Загуба на апетит, бързо дълготрайно чувство на ситост, 5 дни без движение на червата Замяна на панкреатичния ензим: 3 капсули à Липазни единици Прием на храна: 1 седмица след около 600 kcal, 20 g протеин 1.) J. Bauer et al, Препоръки, основани на доказателства за оптимален хранителен прием на протеини при възрастни хора: Документ за позицията на проучвателната група PROT-AGE: JAMDA 14 (2013)
16 Практически пример Г-жа L - Хранителна диагноза (P) Недостатъчен прием на енергия и протеини поради (E) променена стомашно-чревна функция с бързо усещане за ситост и липса на апетит, посочено от (S) хранителен протокол
17 Практически пример за хранителни терапевтични интервенции на г-жа L. ¼ част от високоенергийна и богата на протеини храна Съвети за избор на храна Пиене на храна (високоенергийна и богата на протеини) 4 х 50 мл 1-2 закуски Храносмилателни ензими: 4-5 капсули липазни единици
18 Практически пример Г-жо Л. - Курс 2 седмици след операцията, напускане на рехабилитацията Захранване с енергия per os: приблизително kcal Прием на протеин per os: приблизително 45 g Табуретка: 1 2 x дневно незабележимо Тегло: 53,4 kg, - 4 kg по време на хоспитализация Ръкохватка: 17 kg Хранителни проблеми: Неадекватност, бързо и дълготрайно чувство на ситост, отвращение към различни храни
19 Практически пример Г-жа Л. Курс 6 седмици след операцията Тегло: 44,6 кг, - 13 кг след операцията = 23% от телесното тегло Стол: леко плаващ Храносмилателни ензими 3 х липазни единици Хранене: 2 малки основни хранения + 2 закуски Ръкохватка: 9 кг Хранителна диагноза: (P) Недохранване поради (E) промени в стомашно-чревната функция след операция на Whipple с нарушено храносмилане на мазнини, както и липса на апетит и бързо чувство на ситост, посочени от (S) загуба на тегло от 23% от телесното тегло s
20 Екзокринна терапия 1. Замяна на панкреатичния ензим (капсули с храна) 2. Без диетични ограничения (без ограничение на мазнините) Цели Нормален хранителен статус Нормализация на храносмилането Предотвратяване на дългосрочни последици JE Dominguez-Muños, Екзокринна недостатъчност на панкреаса: Диагностика и лечение; Вестник по гастроентерология и хепатология 26 (2011) Допълнение 2; 12-16
21 Дългосрочна хранителна терапия по хирургия на Whipple Обяснете значението на ензим-заместителната терапия Без ограничение на диетата Енергийна плътност и богата на протеини диета Много малки ястия, разпределени през целия ден Мултивитаминен минерален препарат (включително мастноразтворими витамини, пещера: достатъчно витамин D) Обсъжда се влиянието на диетичните фибри JE Dominguez-Muños, панкреатична екзокрина недостатъчност: Диагностика и лечение; Вестник по гастроентерология и хепатология 26 (2011) Допълнение 2; 12-16
22 Заместваща терапия на панкреатичен ензим Време за поглъщане: разпределя се по време на хранене или директно след хранене 1, на всяко хранене (също и между храненията) Избор на препарат: «ентерично покритие» Дозировка: мин. Липазни единици на основно хранене или липазни единици на 1 g хранителна мазнина 2 Гъвкава/променлива доза по-малко симптоми на стеаторея 3 Добър успех върху EZ, стеаторея и стомашно-чревни симптоми 3 1.) Dominguez-Muñoz JE et al. Ефект от схемата на приложение върху терапевтичната ефикасност на пероралните добавки на панкреатични ензими при пациенти с екзокринна панкреатична недостатъчност: рандомизирано трипосочно кръстосано проучване. Издръжка.
23 Колко панкреатични ензими се нуждаят от това хранене? g мазнина 1x
24 Колко панкреатични ензими се нуждаят от това хранене? Прибл. 40 г мазнина 3-4х
25 Колко панкреатични ензими се нуждаят от това хранене? Прибл. 35 г мазнини 3 пъти
26 Колко панкреатични ензими се нуждаят от това хранене? g мазнина 2 пъти
27 Колко панкреатични ензими се нуждаят от това хранене? Няма мазнини = няма заместване на панкреатичния ензим
28 Практическо прилагане на заместителна терапия на панкреатичен ензим 2 капсули липазни единици на основно хранене, 3-4 капсули за ястия с високо съдържание на мазнини За многостепенни ястия приемайте капсули, разделени на 1 (-2) капсули липазни единици на закуска, с изключение на плодове, не е необходимо заместване на ензими. Пиене на храни: обикновено 1 капсула на питейна храна. Отворени капсули
29 Ежедневната практика на заместителна терапия на панкреатичен ензим след хирургия на панкреаса Sikkens et al 2012 Заместващата терапия на панкреатичния ензим е недостатъчна
30 Практически пример Г-жа Л. - Напредък и мониторинг 6 W след OP 8 W след OP 3 M след OP 4 M след OP Тегло 44,6 kg 46,0 kg 46,1 kg 48,2 kg Прием на енергия 1100 kcal kcal Прием на k kcal протеин 30 g 55 g 65 g 65 g Разпределение на храната 2 HMZ, 2 ZMZ 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN Замяна на ензима 3 x 1 HMZ: ZMZ: 2 x 1 изпражнения Мазна, плаваща, лека 1-2 пъти дневно незабележима 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 1 светлина, плаващ, пулпарен Ca kcal Ръкохватка 9 кг 11 кг 11 кг 16 кг Специално отвращение към таблетки Смяна на питейна храна Увеличете заместването на ензима 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 2 Лек, плаващ, кашав Метеоризъм, чувство за ситост
31 Панкреатична ензимна заместителна терапия Pangprasobchai S. Maldigestion от панкреатична екзоринна недостатъчност; Вестник по гастроентерология и хепатология 2013; 28 (Доп. 4):
32 Практически пример Г-жа Л. - Напредък и мониторинг 6 M след OP 7 M след OP 9 M след OP 10 M след OP Тегло 48,8 кг 48,5 кг 50,3 кг 51,3 кг Прием на енергия Ca kcal Ca kcal Ca kcal Ca kcal Прием на протеин Прибл. 70 g приблизително Разпределение на хранене от 55 ggg 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN ензимен заместител HMZ: ZMZ: 2 x 2 движения на червата незабележимо 1-2 x дневно 3 HMZ 1 ZTN 3 HMZ 2 ZMZ HMZ: HMZ: ZMZ: 2 xx дневно плуване незабележимо 1-2 пъти дневно хващане на ръка 18 кг 17 кг 20 кг 20 кг Специални PPI от 1 месец SIBO захар спря по собствена инициатива Отива отново на туризъм, мастноразтворим вит 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 1 незабележимо 1-2 пъти дневно метеоризъм, лош дъх, SIBO, по този начин QL
33 Практически пример Г-жа Л. Напредък 1 година след операцията Тегло: 51 кг, + 7 кг в сравнение с най-ниското тегло Изпражнения: нормално газове, лош дъх = социално стресиращи SIBO храносмилателни ензими адекватно дозирани Хранене: нужни са около 130% покрити Съвети за ниско FODMAP хранене ( P) Поглъщане на неподходящи въглехидрати (FODMAPS) с (E) променена стомашно-чревна функция със SIBO, посочено от (S) метеоризъм, лош дъх, метеоризъм.
34 Практически пример Г-жа Л. - Курс и наблюдение 11 M след OP 13 M след OP Тегло 47 кг 49,5 кг Прием на енергия Макс kcal Ca kcal Прием на протеин Прибл. 45 g 70 g разпределение на хранене 3 HMZ 3 HMZ, 1 ZMZ 2 ZTN ензимен заместител HMZ: ZMZ: 1 x 1-2 изпражнения незабележим незабележим доста твърд хват на ръцете 17 kg 19 kg специален метеоризъм, лош дъх, самоналожен KH слаб, безразборно приемане на храносмилателни проблеми, силови тренировки
35 Терапия EPI успех при г-жа L. 1. Замяна на панкреатичния ензим (капсули по време на хранене) Да 2. Без диетични ограничения (без ограничение на мазнините) Да Не Цели Нормален хранителен статус Нормализация на храносмилането Предотвратяване на дългосрочни последици Горе и надолу Да, предимно Да JE Dominguez-Muños, панкреатичен екзокринна недостатъчност: Диагностика и лечение; Вестник по гастроентерология и хепатология 26 (2011) Допълнение 2; 12-16
36 Малабсорбция с EPI и дългосрочни ефекти Енергия, предимно мазнини Мастноразтворими витамини A, D, E, K Витамин B 12 поради ниското PH в дванадесетопръстника Калций, цинк, мед, желязо Редовен лабораторен контрол Дългосрочни ефекти: оксалатна уролитиаза Дългосрочни ефекти: остеопатия, остеопороза
37 Благодаря ви за въпросите за внимание?