Хранене и инфузионна терапия

Райнхард Ларсен

Тобиас Финк

2 Клиника по анестезиология, Интензивмед. и болколечение, Хомбург, Германия

Тилман Мюлер-Волф

3 клиники на Ludwigsburg-Bietigheim gGmbH, RKH Academy, Markgröningen, Германия

Резюме

Хранителният и метаболитен статус на тежко болния пациент в интензивно лечение има голямо влияние върху хода на заболяването му. Недохранването и хиперметаболизмът („стресов метаболизъм“) влошават прогнозата и допринасят за повишена смъртност. Ето защо хранителните нужди на пациента в реанимацията трябва да бъдат гарантирани във всички фази на остро лечение. Тази задача е трудна и не може да бъде изпълнена по задоволителен начин за всички пациенти в интензивно лечение.

Хранителният и метаболитен статус на тежко болния пациент в интензивно лечение има голямо влияние върху хода на заболяването му. Недохранването и хиперметаболизмът („метаболизъм на стреса“) влошават прогнозата и допринасят за повишена смъртност. Ето защо хранителните нужди на пациента в реанимацията трябва да бъдат гарантирани във всички фази на остро лечение. Тази задача е трудна и не може да бъде изпълнена задоволително при всички пациенти в интензивно лечение.

Генериране на енергия при здрави хора

Здравият организъм може основно да получава енергия от следните вещества:

Това обаче не се отнася за всички органи: мозъкът и кръвните клетки зависят от глюкозата като енергиен източник, докато сърцето и някои други органи получават енергия от няколко от тези вещества. Производството на енергия от органите зависи от различни фактори:

Освобождаване на енергийни вещества от тъканите,

Концентрация на веществата в плазмата,

Абсорбция на веществата в тъканта,

Наличие на ензими за разграждане на веществата.

Цялото производство на енергия се контролира от множество хормони. Основните са: инсулин, адреналин, глюкагон и кортикостероиди.

Метаболизъм на пациента на интензивно отделение

Две типични метаболитни промени могат да възникнат при пациенти в интензивно лечение, които имат значително влияние върху хода на заболяването:

Хиперметаболизъм ("стресов метаболизъм", пост-агресивен метаболизъм, катаболизъм).

Гладният метаболизъм

Състоянието на глад възниква от дълги периоди на въздържане от храна или от недостатъчно снабдяване с хранителни вещества по време на интензивно лечение.

Метаболитната активност намалява, когато сте гладни. Тъй като въглехидратните резерви на тялото се изразходват в рамките на 24 часа, метаболизмът трябва да използва разграждането на собствените вещества на тялото, така че органите да могат да поддържат своята функция. Ето как здравият човек „изгаря“, когато е гладен с консумация на калории от 1800 ккал/ден в рамките на 24 часа:

75 g протеин (главно от мускулите),

160 g триглицериди от мастна тъкан.

По време на глад, кръвната захар и нивата на инсулин падат.

Хиперметаболизъм

Хиперметаболизмът е повишена метаболитна активност при пациенти в интензивно лечение, която е свързана с разграждането на ендогенните протеини. Хиперметаболизмът настъпва след травма, „стрес“, операции, сепсис и изгаряния; Физическото бездействие и недостатъчното хранене се разглеждат като утежняващи фактори. Поради тези тригери хиперметаболизмът е известен още като „метаболизъм на стреса“ или „пост-агресивен метаболизъм“. Точната причина за хиперметаболизма е неизвестна; централните (мозъчни) и хормоналните фактори обаче играят важна роля.

По време на хиперметаболизма все повече се освобождават така наречените катаболни („разграждащи протеина“) хормони. Това са катехоламините (например адреналин), глюкагон, кортизол и растежен хормон.

В същото време се повишава нивото на анаболния ("образуващ протеин") хормон инсулин. Има обаче такава въпреки повишените нива на инсулин Хипергликемия. Това се основава на а. върху повишената активност на катехоламини с повишено производство на глюкоза и върху периферната инсулинова резистентност. Поради инсулиновата резистентност тъканите вече не могат да използват глюкозата. Инсулиновата резистентност допълнително насърчава разграждането на собствените протеини на организма. Засегнати са не само протеините в мускулите, но и всички протеини в тялото.

Екскрецията на азот в урината (урея) може да се използва като груба мярка за разграждането на протеините. Определянето на скоростта на производство на карбамид обаче е по-подходящо.

Липидният метаболизъм се влияе и при хиперметаболизъм:

Увеличение на липолизата (разделяне на мазнини) с увеличаване на свободните мастни киселини в плазмата,

по-силно изгаряне на мастни киселини.

Освен това се развива положителен баланс на вода и натрий и отрицателен баланс на калий и магнезий.

Пациентите в интензивно лечение често имат състояние на глад и хиперметаболизъм едновременно.

Интензивно хранене на пациента

Диетата на пациента в интензивно лечение може да се прилага по следните начини:

ентерално и парентерално в комбинация.

Ентерално хранене

Пациентът в интензивно лечение се захранва ентерално през стомашно-чревния тракт. Това е по-физиологично, по-евтино и по-малко усложнения от парентералното хранене.

Ако стомашно-чревната функция е адекватна, следователно ентералното хранене трябва да започне възможно най-скоро. В острата фаза обикновено е необходимо хранене със сонда. За това се използват различни сонди, в зависимост от индикацията.

Тръби за хранене

Те са изработени от пластмаса и се избутват в стомаха през носа или устата. Стомашните тръби се използват не само за хранене, но и за дренаж на стомаха. Общите размери са:

Най-често се използват сонди Salem или Levine.

За техниката на вмъкване и поддръжка 10.1007/978-3-662-50444-4_38.

Сонди за тънките черва

Дуоденалните и йеюналните сонди са показани след операции на горната част на храносмилателния тракт или когато съществува риск от регургитация и аспирация (например поради гастропареза). Поставянето на сондите е трудно; следователно те трябва да се прилагат ендоскопски.

Гастростомична тръба

Храненето чрез перкутанна интрагастрална фистула (PEG) се извършва в случай на запушване в областта на хранопровода или след операция на хранопровода. Гастростомичните епруветки се използват за хранене на пациенти с дългосрочни грижи.

Нормално хранене в сонда

При храненето в сонда отделните хранителни вещества трябва да бъдат съставени в правилната пропорция. Индустриално произведеното захранване със сонда се състои от z. Б. от:

Въглехидрати (захар, декстрини, нишесте): 40–60%,

Мазнини (растителни масла, сметана, средноверижни триглицериди = MCT): 30–35%,

Протеини (яйчен прах или обезмаслено мляко на прах): 15–20%,

Енергийно съдържание 1 kcal/ml; Осмоларност: максимум 450 мосмола/л,

Храната за слънце е без глутен и с ниско съдържание или без лактоза и е стерилна.

Съдържанието на електролит и витамин в конвенционалното хранене със сонда обаче не е достатъчно; следователно електролитите и витамините трябва да бъдат заменени.

Храненето с тръби се подготвя малко преди хранене или се използва готово за използване хранене със сонда.

С дуоденални и йеюнални сонди мазнините се използват слабо. Ето защо се препоръчва доставката на средноверижни триглицериди с тази позиция на тръбата. Те също се приемат без жлъчка и панкреатична липаза. Приемът на средноверижни триглицериди трябва да бъде постепенен, за да се избегнат коремни болки и диария.

Практически съвети за хранене в сонда

Ако пероралното хранене в рамките на 3 дни се счита за малко вероятно, храненето със сонда трябва да започне в рамките на 24 часа след постъпване в интензивното отделение.

Храненето в тръбата може да се доставя като болус или непрекъснато. Непрекъснатото хранене е методът на избор. Използването на помпа, които позволяват постоянно и точно контролирано захранване.

При добавяне на единични порции не трябва да се превишават определени количества течност:

Практически подход

При непрекъснато хранене количеството хранене в сонда е 20-200 ml/h, или за период от 24 часа, или само за определен период от време, напр. Б. през деня в продължение на 4 часа.

В острата фаза е достатъчен прием от 15–20 kcal/kg телесно тегло; в следващия курс може бавно да се увеличи до 25 до макс. 35 kcal/kgKG могат да бъдат увеличени.

Храненето със сонда трябва да се затопли до телесна температура непосредствено преди хранене.

В началото храненето в сонда трябва да се дава на чести малки порции (напр. 30–60 ml на всеки 2 часа).

Преди хранене аспирирайте със спринцовка към отвора на сондата: Ако все още има остатъци от предишното хранене с тръба, нова храна ще се подава само когато стомахът се изпразни. Ако останалите количества останат високи, храненето със сонда временно се прекъсва.

След подаването: изплакнете сондата с 20–50 ml неподсладен чай или неподвижна вода и я затегнете. Скобата трябва да се отвори при гадене.

Редовно наблюдение на храненето в сонда:

Инспекция на корема, перкусия и аускултация,

Контрол на доставките и толеранс,

Лабораторни параметри: кръвна захар, триглицериди, електролити, параметри на черния дроб, жлъчката и панкреаса, албумин, преалбумин, холинестераза.

Отворените бутилки с хранене в сонда трябва да се държат затворени в хладилника; те не могат да се съхраняват повече от 12 часа (спазвайте инструкциите на производителя).

Противопоказания

Храненето с тръби не трябва да се извършва при следните условия:

остри стомашно-чревни заболявания, напр. Б. остър корем, кървене, перитонит, илеус, ненаситно повръщане,

Кома диабетик, кома хепатикум, остра бъбречна недостатъчност.

Относителни противопоказания са: следоперативна чревна атония, остър панкреатит, операции на стомашно-чревния тракт, постагресия, остри метаболитни нарушения.

Усложнения

Основните усложнения при храненето в сонда са: