Хормонална контрацепция - АРТЕКСЕН ПАЗАР
от PD Dr. С. Сегерер
заден план
Хормоналните контрацептиви се приемат или прилагат от милиони жени всеки ден. Първите препарати са въведени в началото на 60-те години - Enovid ® в САЩ през 1960 г., Anovlar ® в Германия през 1961 г. През последните няколко години имаше редица промени по отношение на състава, формата на приема и режима на прием. В допълнение към високото ниво на контрацептивна безопасност, целта е да се сведе до минимум профилът на страничните ефекти на хормоналните контрацептиви, доколкото е възможно. Засега обаче няма такова нещо като „хапчето за всички“, тъй като възможните предишни заболявания на пациентите забраняват употребата на някои препарати поради прекомерни съпътстващи рискове. По-нататък ще разгледаме рискови и специални ситуации, които изискват диференцирано използване на контрацептиви и индивидуален подбор на най-подходящия препарат или метод.
Пълна статия за CME, включително въпросник
Усъвършенстваното обучение по хормонална контрацепция в рискови и специални ситуации
е сертифициран от Федералната фармацевтична камара на 1 октомври 2018 г. под номер на събитието BAK/FB/2018/302-4. Акредитацията е валидна от 28 май 2019 г. до 27 май 2020 г. Точките не изтичат след изтичане на акредитацията.
Можете да изтеглите безплатно целия текст за обучение и въпросника тук.
Венозна тромбоемболия
Флеботромбозата е интравитално, интраваскуларно и локално съсирване на кръвни съставки, което се случва предимно във феморалната вена (50%), подколенната вена (20%), вените на долната част на крака (20%) или илиачната вена (10%). Честотата на венозната тромбоемболия (ВТЕ) се е увеличила през последните години и е 4–5 на 10 000 жени на възраст при жени в репродуктивна възраст [1]. Използването на комбиниран орален контрацептив (COC) е свързано с удвояване на риска от ВТЕ (9-10 на 10 000 жени-години; [2]). Най-високият риск е през първите месеци след започване на приема или при смяна с почивка повече от четири седмици [3]. Изследванията дали формата на приложение също влияе върху вероятността от тромбоза показват, че рискът се увеличава и при трансдермално и вагинално приложение [4].
Зависимостта на риска от ВТЕ от прогестиновия компонент също е обект на спорна дискусия в продължение на няколко години [8]. Досега не са демонстрирани директни ефекти на гестагените, повишаващи коагулацията. Някои гестагени обаче могат да намалят повишения риск от VTE, причинен от етинил естрадиол, повече от други, което води до по-нисък риск от VTE [9]. Нов мета-анализ за ролята на прогестогеновия компонент по отношение на риска от ВТЕ показа, че комбинираните хормонални контрацептиви (СНС; със съдържание на етинилестрадиол 60 години)
Честота: 1/100 годишно
Честота: 29/10 000 годишно
Честота: 300–400/10 000 годишно
История на венозна тромбоемболия
Основният риск се е увеличил до 30 пъти
Хомозиготни до 80 пъти; хетерозиготни до 3 пъти
Хомозиготен до 50 пъти; хетерозиготни до 3 пъти
Хетерозиготни около 10 пъти
Основният риск се е увеличил 2 до 3 пъти
Повишава риска от артериална и венозна тромбоза
Според препоръката на СЗО не трябва да се използва СНС в случай на анамнеза за тромбоза или емболия (категория 4, табл. 2), както и в случаи на доказана тромбофилия (категория 4) и в случай на състояние след тромбоза или емболия и продължаваща антикоагулация (категория 4). Новите данни обаче поставят тази препоръка под въпрос [13]. В post-hoc анализ на риска от тромбоемболични усложнения при прием на хормони с ривароксабан или варфарин не е открит повишен риск от рецидив на VTE [13].
Таблица 2 Класификация на рисковете при използване на контрацептивен метод съгласно Световната здравна организация (СЗО) [14].
Ползите обикновено са по-големи от теоретичните и доказаните рискове.
Теоретичните и доказаните рискове обикновено са по-големи от ползите (относително противопоказание).
Неприемливи рискове за здравето (абсолютно противопоказание)
Преди да се предпише СНС, трябва да се направи подробна лична и фамилна анамнеза, за да се идентифицира възможна рискова група. Не е показан общ скрининг за тромбофилия преди започване на хормонална контрацепция. Отрицателният резултат в контекста на скрининг за тромбофилия не изключва напълно нарушението на коагулацията.
Вътрематочните устройства (IUD; категория 1) са избраният метод за пациенти с лична анамнеза за ВТЕ или доказателства за тромбофилия; използването на чисти прогестинови добавки е общо взето също възможно (категория 2). Повишен риск от ВТЕ може да бъде демонстриран само за депо медроксипрогестерон ацетат (депо МРА) [15].
Артериална съдова оклузия
Артериалните оклузии при жени в репродуктивна възраст са редки [16]. Когато се приема СНС, рискът от инфаркт на миокарда е 0,1 на 10 000 жени-години, а рискът от исхемична инсулт е 1 на 10 000 жени-години [17]. И тук потенциращите рискови фактори са консумацията на никотин, възраст> 35 години, дислипидемия и артериална хипертония. Четирикратно увеличение на риска от миокарден инфаркт се наблюдава при заклетите пушачи [18]. Поради това СЗО препоръчва да се избягва употребата на CHC за запалени пушачи (> 15 цигари/ден) на възраст> 35 години (Категория 4).
Ако има поне умерена хипертония, която не е била коригирана (систолна ≥160 mmHg, диастолна ≥100 mmHg), употребата на СНС също трябва да се избягва (категория 4), тъй като съществува повишен риск от остър миокарден инфаркт, апоплексия и периферна артериална оклузивна болест . Дори ако е установена хипертония, СНС трябва да се използва само в изключителни случаи (Категория 3), тъй като жените с артериална хипертония под СНС имат по-висок риск от инфаркт на миокарда, апоплексия и периферни артериални заболявания, отколкото жени, които не приемат СНС [14, 19, 20] . Ако има множество сърдечно-съдови рискови фактори (по-напреднала възраст, тютюнопушене, захарен диабет, артериална хипертония, дислипидемия), трябва да се използват само прогестинови препарати - с изключение на депо формата на медроксипрогестерон ацетат (МРА). Причината е неблагоприятно влияние върху липидния метаболизъм от депо МРА [21].
В случай на анамнеза за миокарден инфаркт или исхемична инсулт, употребата на СНС е абсолютно противопоказана (категория 4). Възможно е използването на чисти прогестинови препарати с изключение на депо MPA, но по време на това трябва да се извърши критична преоценка (въведение: категория 2; продължение: категория 3).
Затлъстяване
Затлъстяването е, когато делът на мастната маса в телесното тегло на жената надвишава 30%. С помощта на ИТМ мастната маса може да се оцени косвено. ИТМ от ≥30–34,9 кг/м2 е затлъстяване от първа степен, ИТМ от 35,0 до 39,9 кг/м2 е затлъстяване от втора степен, а ИТМ от ≥40 кг/м2 е затлъстяване от трета степен пред. През последните години се демонстрира значително увеличаване на затлъстяването при жени в репродуктивна възраст (Проучване на здравето на възрастните в Германия [DEGS] от института Робърт Кох [22]). Следователно затлъстяването също е нарастващ проблем за гинеколога на практика.
По отношение на употребата на хормонални контрацептиви, трябва да се отбележи, че затлъстелите жени под СНХ имат пет до осем пъти по-висок риск от ВТЕ, отколкото затлъстелите жени без СНС [23]. В сравнение с хората, които не използват нормално тегло, рискът от VTE се увеличава около десет пъти. По отношение на повишен риск от инфаркт на миокарда и апоплексия при пациенти със затлъстяване при СНС, резултатите от проучването са частично противоречиви. В някои статии рискът е непроменен, в други той е значително увеличен, при което се увеличава с увеличаване на ИТМ. Според СЗО употребата на СНС по принцип е възможна при пациенти с ИТМ ≥30 kg/m2 (Категория 2). Тук обаче се посочва и повишеният риск от ВТЕ при пациенти със затлъстяване. Абсолютният риск за иначе здрави жени в репродуктивна възраст обаче се оценява на нисък. Тъй като обаче затлъстелите жени често имат съпътстващи рискове (артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемия), често трябва да се използват препарати, съдържащи само прогестин, чието използване може да бъде свързано с нарушения на кървенето при пациенти със затлъстяване. В този случай би било възможно да се вкара вътрематочна система (IUS).
Дали ефективността на СНС е ограничена при жени с повишен ИТМ или телесно тегло е противоречиво обсъждана в отделните проучвания [24, 25, 26, 27, 28, 29]. По-ранни наблюдателни проучвания показват по-висок процент на нежелана бременност при жени със затлъстяване, отколкото при жени с нормално тегло, въпреки приемането на хормонални контрацептиви [27]. Данните от проучване фаза III върху пластира Evra ® също показват по-висока честота на бременност при жени> 90 kg [24]. В т. Нар. Choice Project, проспективно кохортно проучване със 7486 жени, жени с наднормено тегло (ИТМ 25–30 kg/m2) и жени със затлъстяване (BMI> 30 kg/m2) са сравнени с жени с нормално тегло по отношение на ефективността на OC, гипс и NuvaRing® [ 30]. Тук не могат да бъдат открити съществени разлики. Данните за затлъстяването от втора или трета степен обаче са противоречиви, така че в този случай е полезно да се посочи евентуално по-висок процент на неуспех. Безопасните алтернативи тук също са IUS и IUD.
Ефективността на хормоналните спешни контрацептиви при жени със затлъстяване в сравнение с жени с нормално тегло беше изследвана в систематичен преглед през 2016 г. [31]. В две от трите включени проучвания за ефикасността на LNG е установено увеличение на вероятността за бременност при потребители със затлъстяване (ИТМ> 30 kg/m2; съотношение на шансовете [ИЛИ] 4,41; 95% CI 2,05–9,44) и в телесно тегло от 80 кг (увеличение на процента на бременност до 6%). При улипристалов ацетат (UPA) потребителите със затлъстяване (ИТМ ≥30 kg/m2) са склонни да откриват по-високи нива на бременност от тези с нормално тегло, но нивото на значимост не е постигнато (ИЛИ 2.1; 95% CI 1.0–4.3 и ИЛИ 2.6; 95% CI 0.9-7.0).
Канадският консенсус за контрацепция, канадското ръководство за контрацепция, понастоящем не вижда индикации за отказване на продукти за втечнен природен газ от жени поради причини, свързани с теглото, поради ограниченото количество налични данни [32]. Винаги, когато е възможно, жените с ИТМ ≥25 kg/m2 трябва да получават UPA като спешна контрацепция. При ИТМ> 30 kg/m2 се препоръчва поставянето на медна спирала.
Захарен диабет
Захарният диабет се определя като хронична хипергликемия, която може да бъде проследена до нарушаване на секрецията на инсулин, действието на инсулина или комбинация от двата фактора. Според епидемични оценки до 439 милиона души ще бъдат болни от захарен диабет през 2030 г. [33]. Това нарастващо разпространение засяга главно захарен диабет тип 2 и отчасти се дължи на нарастващото разпространение на затлъстяването. Предишни епидемиологични проучвания не показват повишен риск от развитие на диабет при здрави жени, приемащи орални контрацептиви: В проучване на здравето на медицинските сестри с 98 590 жени, OR за захарен диабет при настоящите потребители на ОК е 1,6 (95% CI 0, 9–3,1), при бивши потребители на OC 1,2 (95% CI 0,8–11,8; [34, 35]). Жените с анамнеза за гестационен диабет имат до седем пъти повишен риск от развитие на захарен диабет през следващите пет до десет години [36]. Предишни данни не показват значими ефекти на оралните контрацептиви върху риска от развитие на захарен диабет [37].
Въпреки че е известно, че синтетичните естрогени и прогестини оказват влияние върху плазмената глюкоза и секрецията на инсулин при здрави жени и жени с диабет [38], клиничният ефект в крайна сметка е малък [39, 40]. При пациенти със захарен диабет тип 1, използващи COC, не е установено увеличение на микросъдови усложнения (нефропатия или ретинопатия) след една година [41]. В друго проучване, дори след десет години проследяване, не е имало допълнително влошаване на ретинопатията при COC [42]. Увеличение на протеинурията при КОК при пациенти със захарен диабет тип 1 може да бъде демонстрирано само в едно клинично наблюдателно проучване [43].
Ако обаче вече има микросъдови или макроваскуларни усложнения (диабетна нефропатия от етап 3, диабетна ретинопатия или автономна невропатия), трябва да се избягва употребата на комбинирани контрацептиви (Категория 3/4; табл. 3). В случай на микро- или макроваскуларно придружаващи усложнения или дългосрочен захарен диабет (> 20 години), трябва да се използват препарати с чист прогестин (с изключение на депо MPA), както и IUS или IUD. Препоръчва се мониторинг на пациенти с диабет преди началото на контрацепцията и по време на курса, за да се диагностицира развитието на рискови констелации възможно най-рано. Дори жените със захарен диабет тип 2 често имат множество рискови фактори, включително артериална хипертония, дислипидемия и затлъстяване. В тези случаи трябва да се избягва СНС поради повишения сърдечно-съдов риск (категория 3/4).