Холестаза на; възрастен 2

обобщение

Холестазата е често срещана клинична ситуация. Диагнозата може да бъде поставена пред клинични признаци (сърбеж, жълтеница) и/или биологични (повишаване на серумните стойности на алкалната фосфатаза (P. Alc.), На гамаглутамил транспептидазата (GGT) или на билирубина). Това кратко резюме ще се съсредоточи върху лечението на клинични и екстрахепатални прояви на холестаза, независимо от етиологията. Последното е разгледано в отделна статия.

Въведение

Лечението на холестазата е преди всичко лечение на причината. Но има ситуации, при които причината не е лечима и клиницистът трябва да се справи с хроничната холестаза. Следователно е важно да се знаят основните клинични признаци, техните механизми и леченията, полезни в тази ситуация. 1-3

Клинични прояви на холестаза

Пруритус

Това е симптом, който поне преходно засяга по-голямата част от пациентите с холестаза; може значително да повлияе на качеството на живот, причинявайки нарушения на съня и психологически проблеми (агресивност, депресия и др.).

Пруритусът не корелира пряко с тежестта на холестазата. Индивидуалното възприятие е много променливо. Обикновено се намира в дланите на ръцете и стъпалата на краката с надраскване надири следобед, през нощта и през зимния сезон.

Патогенезата на сърбежа вероятно е многофакторна. Неговото разбиране постигна значителен напредък през последните години, което доведе до извода, че жлъчните соли нямат определена роля в генезиса на сърбеж. За разлика от това, въз основа на проучвания, демонстриращи подобрение на сърбежа след лечение с опиоидни антагонисти (напр. Налмефен), 4,5 има сериозни доказателства за намеса на централните опиоидни рецептори в медиирането на сърбеж. 6.7

Изморен

Този симптом, макар и не много специфичен, обаче често е на преден план при пациенти, страдащи от хронична холестаза (например 86% от пациентите с първична билиарна цироза).

Умората не е пряко свързана с възрастта, продължителността на чернодробното заболяване, степента на хепато-клетъчна недостатъчност или хистологичните промени в черния дроб.

Патогенезата на умората при хронична холестаза е изследвана предимно при плъхове. Произходът му се крие главно в централната нервна система със следните предполагаеми участници:

1. CRH (кортикотропин освобождаващ хормон), чиято секреция е намалена при холестатични плъхове. 8.9

2. Цитокини (особено IL-1b и IL-6), чието серумно ниво е високо при холестатични пациенти.

3. Централният серотонинергичен път на невротрансмисия, който се променя на няколко нива при холестатични пациенти. Постигането на този път би обяснило тясната връзка между холестазата и депресивното състояние.

Нарушение на костния метаболизъм

При хронична холестаза има костно ремоделиране под формата на намаляване на образуването на кост и увеличаване на нейната реабсорбция. 10 Остеопорозата е особено често при пациенти с хронична холестаза. При тези пациенти независимите рискови фактори, благоприятстващи остеопорозата, са напреднала възраст, тежест на чернодробното заболяване (Mayo risk score), хистологичен стадий на черния дроб, нисък BMI, но не и менопауза. 11.

Предполагаемите патофизиологични механизми, които могат да доведат до промяна в костния обмен по време на холестаза, са: 3

дефицит на магнезий, който може да промени метаболизма на витамин D и да доведе до намаляване на серумния остеокалцин (надежден маркер за формиране на костите).
Недостиг на витамин К, който играе важна роля в производството на остеокалцин на ниво остеобласт. В допълнение, витамин К също би имал възможна антиапоптозна роля върху остеобластите (in vitro).
Намаляване на чернодробната продукция (особено при циротика) на IGF-1 (инсулиноподобен растежен фактор-1), който участва в пролиферацията и диференциацията на остеобластите.
Повишеният неконюгиран билирубин може да промени функцията на остеобластите (in vitro).
Нарушена функция на остеокластите чрез дисбаланс между цитокини и хормонални фактори.

Трябва да се отбележи, че малабсорбцията на калций и витамин D, по време на холестаза, изглежда не играе важна пряка роля в ремоделирането на костите.

Хиперлипидемия 12.

Хроничната холестаза също е отговорна за нарушения на липидния метаболизъм. Биологично аномалиите, които могат да бъдат обективирани (например при повече от 85% от пациентите с първична билиарна цироза) 13, са хиперхолестеролемия, придружена от повишаване на LDL и HDL липопротеините. По време на прогресията на холестатичната болест LDL остават високи с намаляване на HDL и появата на липопротеини-X (LDL частица, богата на фосфолипиди и свободен холестерол, но с ниско съдържание на триглицериди), ролята на която в момента е неизвестна. Клинично може да се обективира, ако хиперхолестеролемията е важна и с продължителна продължителност, ксантелазми и ксантоми, клиничните признаци стават редки поради ранното овладяване на холестазата.

Проучванията върху нарушения на липидния метаболизъм не показват повишен риск от сърдечно-съдова заболеваемост или смъртност, 14-16 вероятно поради съпътстващото серумно увеличение на LDL и HDL. Смята се, че има два вида хиперхолестеролемия при холестатични пациенти: 1) една, понякога голяма, пряко свързана с холестаза с повишаване на LDL, HDL и липопротеин-X; 2) другата, обикновено лека (между 5,2 и 6,5 mmol/l), поради фамилен или хранителен произход с преобладаващо увеличение на LDL. В последния случай пациентите са изложени на същите сърдечно-съдови рискове като общата популация.