ХИРУРГИЧНА ПАТОЛОГИЯ НА ПАКРЕАСА I
ХИРУРГИЧНА ПАТОЛОГИЯ НА ПАНКРЕАТА I. - Травми на панкреаса II. - Остър панкреатит III. - Тумори на панкреаса I. ОСТРИ ПАНКРЕАТИТ Остър панкреатит, резултат от патологичен процес на триптих автодигестиране, представлява сложна клинична картина и непредсказуема еволюция. Етиопатогенеза, разпознава множество причини, като най-често участващите са: 1. жлъчни нарушения: I - литиаза 2. диетични фактори: алкохол + храни с високо съдържание на мазнини 3. травма (включително операция) 4. други състояния: 1- хипертония, затлъстяване 2 - инфекциозно-алергични заболявания 3 - ендокринни нарушения (хиперпаратиреоидизъм), паразитни, СН, (лептоспироза) и др. (има няколко етиопатогенни теории: - каналикуларна теория - инфекциозна теория - съдова теория: исхемична - нервна теория - алергична теория Патологична анатомия: Има 2 форми на остър панкреатит: - оточен: оток + съдова конгестия - некротично-хеморагичен, характеризиращ се с: - лезии на некроза + паренхимен кръвоизлив (панкреас) - отдалечени лезии: - цитостеатонекроза = (Great omentum) - чернодробни + бъбречни лезии - лезии на миокарда, мозъка, мозъчните обвивки - кожни лезии - серозни заболявания: - перитонеум - плеврален (вторичен) стомашно-чревни разстройства = динамичен илеус)
- подвижна тъпота по фланговете (преливане на перитонеална течност) Слушане: коремна тишина (динамичен илеус) Т. Ректално: дъното на везико-ректалната торбичка (Дъглас при жените) може да бомбардира и е чувствително поради перитонеален излив, богат на ензими триптих) Пр. лаборатория: - Амилаземия - над 300u.i. N = 16-32 uw% - амилазурия/24 часа - над 800u.i. N = 32-64 uw% - Повишена липаза (N = 1,5u) - Левкоцитоза: 10 20 000/mm 3 - Глюкоза в кръвта: повишена (N: 0,8 1,2 g) - ESR: повишена (N: 3 6 mm/з) - Калцемия: повишена (N: 9 11 mg%) - Трансаминаза: GOT, GPT = повишена - Билирубинемия, Алкална фосфатаза: повишена +: EKG, Rg. Белодробна абдоминална ехография Rx/Rg коремна празна Горна храносмилателна ендоскопия (+/- ERCP) Компютърна томография, ЯМР Диференциална диагноза (при остър хирургичен корем): - чревна оклузия - остър перитонит с различни етиологии - остър холецистит - остър апендицит - инфаркт - миокарден инфаркт - остри ретроперитонеални синдроми - чернодробни, бъбречни, сатурнинови колики и др. Еволюция 1. сериозно до смърт: (24h = медико-правна форма) 2. излекуване чрез медицинско лечение + диета + хирургично очакване 3. влачене на еволюция с преходни ремисии:
- хронификация - усложнения: - панкреатична псевдокиста (постнекротична) - панкреатичен абсцес - панкреатична фистула - панкреатичен припадък - кръвоизливи Панкреатична псевдокиста Изглежда като усложнение на панкреатични травми или остър панкреатит (образуван по време на фазата на разрешаване на панкреаса). Развива се интрапанкреатично или по-често просто панкреатично. Той няма собствена стена - стената е представена от реактивна склеро-възпалителна тъкан около фокуса на некроза. Съдържанието е течно, алкално. Клинично: Триада Шафер: - Епигастриална болка ± облъчване в лявото рамо (синдром на Kehr) - Диспептичен синдром - Осезаем тумор: - добре индивидуализиран - еластична консистенция - Признаци на компресия на околните органи - видима образна еволюция: - спонтанна разделителна способност - усложнения: - интрацистичен кръвоизлив - нагнояване на киста - руптура на киста Лечение: - I. медицински: 6 седмици под ултразвуков контрол (за узряване на стената на псевдокистата) - II. хирургически: а) Дренаж: - вътрешен дренаж: - псевдокиста - гастроанастомоза - псевдокиста - дуоденоанастомоза (Ombredane) - псевдокиста0 йеюноанастомоза (Hahn 1927) - ендоскопска или хирургична папилофинктеротомия b) Аблация на кистата = рядко възможно
Гай (Дете/Уипъл) в) Панкреатектомия: - лява спленопанкреатектомия - Малф - цефална дуоденопанкреатектомия Лечение на остър панкреатит - (е медико-хирургична) 1. Назо-стомашна аспирация 2. Инфузия: - разтвор той, плазма, кръв - антиензими: Трасилол 200 000 -800 000?/Ден - антихолинергици: атропин, скобутил, (антисекреторен, ± IAC = ацетозоламид = 200 mg X 2/ден) - кортизон = HHC 1g/ден - ABT: Тиенам, цефалоспорини, - Аналгетици 3. Подкрепа на жизнените функции = дихателни, сърдечно-съдови, хепаторенални; 4. Хирургични: - перипанкреатични инфилтрации (ксилин) - детензивна капсулотомия ± некректомия (при некротични форми) - холецистектомия - многократен дренаж - в крайни части ПАНКРЕАТЕКТОМИЯ: II. ПАНКРЕАСНА ТРАВМА Заема 1-2% от нараняванията на коремните вътрешности, но се характеризира със специална тежест както поради съжителството на съседни лезии (жлъчни пътища, дванадесетопръстника, йеюнума, далака) и високата възможност за прогресиране до усложнения (остър панкреатит). Класификация: - контузии на панкреаса: смачкване между контузионния агент (епигастриум) на гръбначния стълб. - панкреатични рани: - бял пистолет - огнестрелно оръжие, управляван панкреас MFP: (има 4 градуса): Степен I: Контузия + разкъсване - без дуктална лезия T: (панкреаторея, външен жлъчен дренаж - Kehr)
Степен II: Дистална ампутация (или разкъсване) с дуктална лезия T: (Дистална панкреатектомия ± Спленектомия) Степен III: Проксимална ампутация (или разкъсване) с дуктална лезия T: Резекция на наранена панкреатична тъкан Шев C. Wirsung + папилосфинктеротомия/кехр Wirs- стома на Y (Roux) верига или DPC степен IV: Комбинирани лезии: панкреас + дванадесетопръстник - с непокътната ампула: T. ЛЯТО дуоденална дивертикулация - с ампуларна деструкция + съдови лезии = DPC (Whipple/Child) Obs: Op. Лято: - шев на дванадесетопръстника (+/- насочена фистула) - ваготомия + антиректомия с терминолатерална гастроеюноанастомоза (RP или HF) Клинично: Trigas епигастрална марка го задейства: Локално: болка в епигастриума = висока интензивност = постоянна = бунтовно към аналгетично лечение + (епигастрална контрактура) + повръщане + динамичен илеус Общи: Болни: - бледа, възбудена, тревожна, тревожна (не може да намери позиция) - треска
- тахикардия - хипертония (циркулаторен колапс): панкреатичен шок: параклиничен: биологичен: - хиперлевкоцитоза - хипергликемия - повишени амилази: - серум - уринарен ((намалява калция) - повишени амилази в перитонеалната течност (пункция, дренаж) - образна диагностика: - ултразвук: - преки връзки + - преливане - Рентгенология: - преливане: - перитонеално - плеврално
- хидроаерични нива = динамична оклузия - Високо прецизни взаимоотношения: - CT - ЯМР Еволюция: Усложнения: 1. Остър посттравматичен панкреатит 2. Панкреас - постнекротична псевдокиста 3. Панкреатичен абсцес 4. Посттравматична панкреатична фистула Прогноза = запазено Лечение: - медицински st = на панкреатичен шок: - контрол на болката = аналгетик - ребалансиране той, ab: - почва. хидроелектролитичен, бикарбонатен серум и др. - балансиране на обема: - декстран, плазма, кръв - подкрепа на жизнените функции: - дихателни: аналептични респ., O хигиенотерапия - сърдечно-съдови: HHC, лечение. аф. сърдечна - хепаторенална: хепатопротект, асиг. диуреза - хирургична: I. реконструктивни операции: - паренхимен шев +: дренаж на жлъчка Kehr, стомашен дренаж - шев на канал Wirsung + папилосфинктеротомия, перитонеален дренаж II. резекционни операции: - каудална спленопанкреатектомия, дрениране на перитонеалната кухина - цефална дуоденопанкреатектомия, дрениране на перитонеалната кухина А. Тумори на екзокринната панкреас III. ТУМОРИ НА ПАКРЕАС РАК НА ЯЗЕЩАТА Увеличава се честотата; се характеризира с висока тежест, като се има предвид, че: - диагнозата е късно = дълбок орган - ретроперитонеална - 5-годишна преживяемост = много ниска: 0-15%
Етиопатогенеза: - неясна; увеличава честотата на рак на панкреаса при пациенти: - пушачи - инсулинозависим захарен диабет - увеличена консумация на животински мазнини (протеини) МФП: - местоположение: I - глава на панкреаса: 50-75%; II - опашно тяло: - микроскопични: аденокарциноми = има определена форма: цистаденокарцином: - има тънка стена - муцинозно съдържание - растителност (растеж) в лумена ± неопластични клетки Разширение: - локално: - дванадесетопръстник, стомах - напречно дебело черво - далак - бъбреци, надбъбречна жлеза - метастази: I - черен дроб, бъбрек + перитонеум + надбъбречни жлези + лимфни възли Клиника: (лоши клинични признаци за дълго време = нелегална еволюция = забавена диагноза) 1. Болка в епигастриума (50%) = продължителна, ниска интензивност, повишена неапетентност 2. Анорексия + загуба на тегло; 3. Анемичен синдром; 4. Астения: - физическа и интелектуална 5. Гадене, повръщане, непоносимост към мазнини = sdr. диспептичен 6. ± транзитни нарушения = диария, стеаторея 7. Повърхностен (рядък) мигриращ флебит 8. Психична депресия
Цефално местоположение (особено периампуларно): = жълтеница = - прогресираща (малки ремисии) \ - безболезнена (има и форми с болка - ватерианска ампулома + H. окултна - афебрилна (има и фебрилни форми) - сърбеж - хиперхромна урина - обезцветени изпражнения, диария, стеаторея Примерна локална цел: - палпация на фиксиран тумор = дълбок епигастриален - признак Curvoisier Terrier = разширен жлъчен мехур = осезаем = късно: - хепатомегалия (STD) - лява супраклавикуларна неопластична аденопатия Параклинична: биологична: директна жълтеница = обструктивна жълтеница повишена - повишена киселинна фосфатаза - TGO, повишена TGP - много висока ESR маркери: - ACE - (α - фетален протеин) = MTS = черен дроб - POA (панкреатичен онкофетален антиген) Образи: Ултразвук: директни връзки Радиология: - Хипотонична дуоденална рентгенография - ( има ватер ампулом = обърнат Е образ) - модификация на дуоденалната рамка: = широка, деформирана - Селективна артериография: - целиакия - превъзходна мезентериална артерия - Транспариетохепатална холангиография En доскопия: ERCP (холангиопанкреатография, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатоскопия CT, ЯМР
Изотопна сцинтиграфия: Селен 75, метионин Пункционна термография - аспирация с тънка игла - повтаря се интраоперативно (преди операция = с ултразвуково ръководство) Цитологично, което може да потвърди dg. Диференциална диагноза: 1. ватерианска ампулома 2. хроничен псевдотуморен панкреатит 3. жълтеница: - предхепатална (хемолитична) - хепатоцелуларна (BC вирус) - друга механична жълтеница: литиаза на главните жлъчни пътища CBP тумори. Лечение: 1. Хирургично - форма на локализация: А. С лечебно намерение: - Цефална дуоденопанкреатектомия (Дете, Whiple) - Корпореокандална спленопанкреатектомия (Mallet Guy) - Обща панкреатектомия [5-годишна преживяемост: 0-15%] B. Палиативно: ABD (билиодигестивна анастомоза) - холецисто-стомашна (йеюнум) стома - холедохална дванадесетопръстник (йеюнум) стома - външен жлъчен дренаж с тръба на Кер. Wirsungojejunostomy ± Общо почистваща панкреатектомия ± Splanhnicectomy ± Celiac ганглионектомия (Gomoiu) 2. Радиотерапия - интраоперативна: Y 125, Co 60 3. Хемотерапия (свързана = полихимиотерапия) 5 F-U, + Mitomycin C + Adriablastine
IV. Тумори на ендокринния панкреас (панкреатични псевдоми) 1. Гастрином - синдром на Zollinger - Клиника Елисън: - Тежка язвена болест (множествени g-d язви) усложнения - Параклинична диария на стеатореята - EDS - ECO, - CT, MRI - Селективна артериография. Медицинско лечение (първоначално) = анти - H 2 = омепразол, пантопразол - хирургично (както е посочено по-горе): - аблация на тумора на панкреаса - допълващо лечение на язвени заболявания 2. Клиничен инсулином: признаци на спонтанна хипогликемия Параклинично: ECO, CT, MRI лечение = - медицински: антихормони: Диазоксид, Дилантин - хирургични: туморна аблация 3. Vipoma (синдром на Verner-Morrison) Клинично = Холера на панкреаса (диария 0,5-6l/ден) и Параклиника: doz.vip (вазоактивен чревен полипептид) 150pg/ml = определя dg. Лечение: -медицинско = h-e ребалансиране - хирургично = туморна аблация 4. Глюкагонист = Клинично: хипергликемия на младостта = кожни лезии, характеризиращи се: еритема + исхемия: - субмамариум (мигриращ) - слабини - седалище - перинеална везикула кора пигмент
= склонност към белодробна емболия Лечение: хирургично: туморна аблация 5. Плурихормонални тумори на панкреаса 6. МЕН синдром (множествена ендокринна: неоплазия) - тип I = Тумори на панкреаса + Хипофиза, Паращитовидна жлеза, SR, Редки: стрелба. карциноид, липоматоза - тип II =
ХИРУРГИЧНА ПАТОЛОГИЯ НА СПЛИНАТА 1. Травми на далака 2. Тумори на далака 3. Хиперспленизъм ТРАВМАТИЗМИ НА СПЛАЙНА - Заема третото място след травми на черния дроб и червата. Класификация: 1. Изолирани или комбинирани контузии в политравми: - пътнотранспортно произшествие - падане от височина - агресии 2. Изолирани или (често) свързани рани: - оръжие: - бяло - стрелба - интраоперативно 3. Спонтанно скъсване ( често върху патологичния далак) ПАТОЛОГИЧНА АНАТОМИЯ: Анатомопатологични форми: 1. рядък субкапсуларен хематом = заздравяване (фиброза) \ вторично разкъсване (кръвоизлив в 2 пъти) втечняване = посттравматична псевдокистозна инфекция (абсцес) (± отваряне: - в съседните вътрешности - в перитонеума 2 разкъсване на пелена на далака 3. руптури: - просто - сложна експлозия на паренхима на далака (разкъсване на паренхима)
Анатомопатологична класификация на лезии на далака (и тяхното лечение): Степен I: - капсулна лезия без кървене (без хирургично лечение) Степен II: - капсулна лезия с кървене + минимално паренхимно участие: хирургично лечение: - локална хемостаза - (пълнене: епилон, колаген) Степен III: - голяма паренхимна лезия: (- спленорафия =? = несигурна) - спленектомия - обща степен IV: - тежка полярна лезия: (спленектомия: - обща (- частична =? = несигурна) Степен V: - множество лезии на тежка разкъсване - големи жлъчни лезии: - паренхимни + съдови (спленектомия - общо) Клинична ДИАГНОЗА: (често 60%): Перитонеално наводнение: - бледност - обилно изпотяване - студени крайници - жажда - хеморагичен шок - тахикардия, хипертония - нишковиден пулс - тревожност, локална възбуда: - История на контузия на далачна хижа Леви ребра 9-10-11) - Субективна: спонтанна болка на левия хипохондриум, облъчен в рамото (ляв с. кер) - Инспекция: - анталагично намаляване на хемитораксните екскурзии ляв лед ± травматичен белег - Палпация: + дълбоко периспленично разпространение (БАЛАНС) + знак на вълната - защита, контрактура в левия хипохондриум (Майер) - Перкусия: - повишена тъпота на далака: - изместима тъпота по фланговете - Слушане: - намален шум. везикуларен в основата на хемиторакса. наляво. - Коремна пункция = кръв
Параклинично: - абдоминална ехография - Rx: - изкачване на лявата хемидиафрагма, - изтриване на левия бъбречен контур. - Артериография = диагностицира Obs. В 20% от случаите кръвоизливът се появява 2 пъти: I. първоначалната злополука със синкопално състояние (хеморагичен шок) (с благоприятна еволюция при лечение) - латентен период (3 дни - 2 седмици) BAUDET, при който има: - бледност (анемия, хиперлевкоцитоза) - тахикардия - субиктер - субфебрилен Местен: - знак на Кер - дълбоко месене - повишена тъпота в левия хипохондриум Параклиничен: - ултразвук: уголемяване, деформация на далака Rx (празен): - изтриване на релефа на m. psoas Селективна артериография на далака =. II. възобновяване на кръвоизлива: повторна поява на признаци на хеморагичен шок Редки: - катаклизмичен кръвоизлив (разкъсване на пелена на далака) СМЪРТ (при липса на незабавно хирургично лечение) - Затворен хематом: - латентността продължава - руптури - заразява се ABCS Сух перитонит Усложнения: 2. Абсцес: - лява субфренична - далачна 3. Остра бъбречна недостатъчност (вторична при продължителен травматичен шок) 4. Перитонеална спленоза (честа среща при паренхимна експлозия. Слезка)
Лечение: ХИРУРГИЧНО: - СПЛЕНЕКТОМИЯ - РЕДКИ: - СПЛЕНОРАФИЯ + пълнеж: - епилон - сух колаген - Частична СПЛЕНЕКТОМИЯ (полюсна) 2. ТУМОРИ НА СПЛИНАТА А. ДОБРИ ТУМОРИ а) Кистозни тумори: - Истински кистозни тумори - ендермоидни - епителиални: хемангиом - паразитен: хистатидна киста на далака: - перфектна коремна (? R. Cassoni) - перфектна гръдна (? R. Weinberg-Parvu) - перфектна торакоабдоминална - псевдокисти: - хеморагична (посттравматична) - серозна - (възпалителна) б) Твърди тумори: произхождащи от: - лимфоидни елементи: лимфангиом: - единични (или) - генерализирани - структура на капсулата: - миома, фибромирома - липома - лейомиом - ембрионални елементи: спленома (хамартома) Диагноза: клинична и параклинична: - клинична (компресионен синдром
спленомегалия) - често dg се поставя интраоперативно хистопатологично изследване - (подозира се предоперативно само чрез ултразвук, CT, MRI, артериография) Лечение: SPLENECTOMY
Б. ЗЛОЧНИ ТУМОРИ I. Примитивни: произхождащи от: - лимфоидни елементи (бяла пулпа): гигантофоликуларен лимфом лимфосарком; (Болест на BRILL-SYMMERS) - структура на капсулата: фибросарком - червена пулпа: ретикулосарком - съдови елементи: (ендотел) ангиобластом II. Вторичен: (MTS): - Новообразуване на хемопоетични органи - Гърда, белодробна неоплазма Диагноза: Клинично: - Синдром на неопластична импрегнация: - бледност - загуба на тегло - астения, анорексия + спленомегалия: - с агресивен растеж - болезнен Компресионен синдром Признак на Kehr: - анемия, левкопения, тромбоцитопения = нарушения на коагулацията - ултразвук, сцинтиграфия, миелография, лимфография, КТ, ЯМР. Лечение: спленектомия (при локализирани саркоми на далака) 3. ХИПЕРСПЛЕНИЗЪМ Хиперфункция = резултат от хиперплазия на ретикулоендотелната система на далака. Причини за хиперспленизъм: 1. Спеномегалия: - застойна: HTTP: - чернодробна цироза - запушване на порталната вена, вена на далака - неопластична: - болест на Ходжкин - лимфоми, левкемии - миелоидна метаплазия + миелосклероза - възпалителна: - мононуклеоза Т, инфекциозен ацит Сифилис, малария
- LED - Синдром на Фелти - саркоидоза (Besnier Boeck Schaumann) - инфилтративен: - Болест на Niemann Pick (липоидна хистиоцитоза?) - Болест на Гоше (тезавризъм - сфингомиелин?) - Амилоидоза - Болест на Letterer-Siwe - ретикулоза, алевкермична - хистиоцитематозна - хистиоцитематозна 2. присъщи кръвни клетки: - Вродена хемолитична анемия: - сфероцитоза, таласемия, елиптоцитоза, - чрез ензимни дефицити: - пируват киназа - Глюкоза-6-Р-дехидрогеназа 3. Клетъчно увреждане от имунния механизъм: - Хемолитична анемия, придобита автоимунна От това следва, че: Има: - хиперспленизъм: - върху еритроцитни серии: - вродена хемолитична анемия (2) - придобита хемолитична анемия (3) (клинична: анемичен синдром) - при левкоцитни серии: - неутропения: - ниска продукция - високо разрушение - смесена ( клинично: инфекциозен синдром) Лечение: - спленектомия + ABT, кортизон - трансплантация на костен мозък - серия тромбоцити: - примитивни (3) - вторични: - физически фактори i - химични фактори - алергични фактори - общи заболявания (колагеноза) (клинични: хеморагичен синдром)