Хипотиреоидна коморбидност при пациент с активна шизофрения
Резюме
Възможната връзка между дисфункцията на щитовидната жлеза и психопатологичните явления често остава вторична в психиатричната практика. Понастоящем хипотиреоидизмът се разпознава по характерния му външен вид, често неврокогнитивни симптоми и особено вторични тежки психични разстройства, като автоматично се приписва на първични невропсихиатрични разстройства. Авторите са избрали да обърнат внимание на този проблем, сравнително рядък в психиатричната практика, на диференциалната диагноза между налудно органично разстройство, подобно на шизофрения и параноидна шизофрения, дискусията се провежда по клиничен случай с първичен хипотиреоидизъм.
* Клиничната болница по психиатрия „Проф. Ал. Обрегия ”Букурещ
Ендокринните нарушения са сред най-честите медицински причини за невропсихиатрични симптоми. Повечето психиатрични и неврокогнитивни прояви са обратими и лечими във времето (Stern, Prang, 1994).
Сред ендокринопатиите, нарушението на оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза заема привилегировано място в причината за обратима деменция и вторични психични разстройства. В този контекст за адекватна терапевтична възможност е решаващо да се направи правилна диференциална диагноза между първичните психиатрични заболявания и психопатологичните явления, които усложняват еволюцията на заболяванията на щитовидната жлеза.
Причинната връзка между дисфункцията на щитовидната жлеза и невропсихиатричните симптоми е сравнително лесно да се открие при пациенти без фамилна или лична история на психични заболявания, но с поведенчески промени, свързани с променени нива на серумния хормон на щитовидната жлеза. Диагнозата обаче става по-трудна, когато психичните и неврокогнитивните симптоми предшестват хормоналните промени на щитовидната жлеза, като тяхното откриване се извършва само чрез рутинни лабораторни изследвания, когато дисфункцията на щитовидната жлеза остава в субклиничен стадий.
Етиологично погледнато, ние откриваме първичен хипотиреоидизъм (95% от случаите), който има тиреоиден произход, вторичен хипотиреоидизъм поради хипопитуитаризъм и третичен хипотиреоидизъм в резултат на хипоталамусна дисфункция. Последните две могат да бъдат разграничени от първичен хипотиреоидизъм чрез наличието на ниски базови серумни концентрации на TSH или от липсата на отговор на TSH към екзогенен TRH. Сред потенциалните причини за хипотиреоидизъм (аблация на жлезата, тиреоидит, ендемичен йоден дефицит, поглъщане на антитиреоидни агенти, генетични дефицити на хормонален синтез, периферна резистентност към тиреоидни хормони), автоимунен тиреоидит Хашимото, жена с максимален инцидент на тиреоидит, тиреоидит лимфоцит 40 годишна възраст. Въпреки че това заболяване може да бъде свързано с ясен хипотиреоидизъм и по-рядко хипертиреоидизъм, то често остава безсимптомно, с изключение на наличието на дифузна гуша.
Хипотиреоидизмът остава най-честата причина за обратима деменция и/или психични разстройства с поява в напреднала възраст. Клинично и симптоматично има три степени на хипотиреоидизъм (Droba, Whybrow, 1989):
Степен I или манифест е клинично манифестираното и/или състояние на възрастен при първичен хипотиреоидизъм с атипични признаци и симптоми; има произход от щитовидната жлеза и възниква поради намаляване на циркулиращите хормони на щитовидната жлеза и липсата на хормонални ефекти върху тъканите; се свързва с повишаване на базалния TSH и TSH след стимулация с TRH. Хипотиреоидизъм I степен се среща при 1,4% от възрастните жени и 0,1% от възрастните мъже.
Степен II е субклинична, характеризираща се с нормални нива на серумния хормон на щитовидната жлеза, повишен серумен базален TSH и повишен TSH след стимулация с TRH.
Степен III също е субклинична, характеризираща се със серумни нива на тиреоидни хормони и нормален TSH и повишен TSH след стимулация с TRH. Честотата на хипотиреоидизъм от втора и трета степен не е известна със сигурност (Droba, Whybrow, 1989).
Хипотиреоидизмът е известен като "микседем", описателно понятие, в което акцентът е върху специфичната инфилтрация с мукополизахариди в тъканите (Ord, 1978). Микседемът е от голямо значение в психиатричната практика и се признава начинът, по който може да доведе до погрешна диагноза. Следователно е необходимо да се открие коварното му развитие и да се засече моментът на първите симптоми, често незначителни и неясни.
Както се вижда от данни от литературата, физическите симптоми са тези, които предполагат недостатъчност на щитовидната жлеза. Представянето на пациента е характерно, с бледи и пухкави фации, подпухнали клепачи. Кожата е суха, груба и студена с оток на лицето, крайниците и надключичната ямка, оток, който не оставя добре. Пациентите често се оплакват от косопад, който става оскъден и чуплив, както и страничната част на веждата. Речта става тромава, гласът е дрезгав и немодулиран. Може да присъстват: брадикардия, диспнея при натоварване, синкоп, кардиомегалия, намалена фракция на сърдечно изтласкване, плеврален или перикарден ексудат. Апетитът е намален, но пациентите наддават на тегло поради запек и намален основен метаболизъм. Понякога слухът, вкусът и обонянието са засегнати поради отлагане на мукоиден материал. Налице е и студена непоносимост. Менорагията и мъжката импотентност са често срещани. Други твърдения включват генерализирана и неясна ревматична болка. Ахилесовият рефлекс може да бъде забавен с преобладаващо увреждане на фазата на релаксация. Може да има и: хиперлипидемия, повишено диастолично кръвно налягане и нормоцитна анемия (Williams, 1992).
На фона на тези промени могат да се очертаят тежки психични разстройства.
Изглежда, че няма специфична форма на микседематозна психоза и единствената обща черта, подчертана от много автори, е параноични, често шизофренообразни симптоми (Yudofsky, Hales, 1995; Lishman, 1978; Bleuler E., 1943; Trimble, 1988).
Критерии за делириум често се срещат, с налудни идеи за преследване (обикновено или странно), чести слухови халюцинации и нарушения на съзнанието. Jellinek през 1962 г. (цитирано от Lishman, 1978) описва нетипични объркващи епизоди, които предполагат дисфункция на темпоралния лоб.
С развитието си деменцията прогресира коварно и по начин, труден за разграничаване от първичната деменция (Olivarus and Roder, 1970, цитирано от Lishman, 1978).
Психозите присъстват при 10% от пациентите с хипотиреоидизъм I степен, а понякога дори и в леки случаи (Yudofsky, Hales, 1995; Trimble, 1988). Психотичните симптоми могат да се появят в контекста на депресивни симптоми или да имитират шизофрениформена психоза. Депресивните и шизофрениформните психози могат или не могат да бъдат придружени от неврокогнитивна дисфункция. Преобладаващите разстройства на мисленето са: налудни идеи за вина, предчувствие, осъждане и суицидни идеи. Депресията е тежка, с възбуда и причудливи хипохондрии и е устойчива на лечение с антидепресанти (Lishman, 1978). Той присъства при повече от 76% от пациентите, измерени с MMPI (Droba, Whabrow, 1992).
Миксидематозната кома е сериозно състояние с висока смъртност; може да се подозира при всеки пациент с тежко увреждане на съзнанието и хипотермия, бавно дишане, сърдечна недостатъчност и аритмия (Lishman, 1978). При тежък хипотиреоидизъм делириумът може да предшества кома и смърт (Droba, Whybrow, 1989).
Причините за невропсихичните симптоми, наблюдавани при хипотиреоидизъм, остават до голяма степен неясни. В това отношение има няколко хипотези, една от които е намаляването, съответно десенсибилизация на бета-адренергичните рецептори и намаления централен метаболизъм, което се появява като късна проява на промени в кръвния поток, глюкозата и мозъчната оксигенация (Stern, Prang, 1994).
Батерията от типични лабораторни тестове за диагностициране на хипотиреоидизъм включва: серумен Т4, TSH и индекс на свободен тироксин.
Изследванията на ЕЕГ показват намаляване на честотата и намаляване на амплитудата на доминиращите ритми и тези на визуално предизвиканите потенциали, удължаване на средната латентност и намаляване на средната амплитуда (Stern, Prang Jr., 1994).
Възможни са промени в EKG: хиповолтаж на тракта, изравняване и обръщане на Т-вълната, хипертрофия на миокарда (Lishman, 1978). Дозирането на антитиреоидни антитела е полезно за определяне на причината за хипотиреоидизъм (титърът се увеличава при тиреоидит на Хашимото).
Обикновено диагнозата на психично разстройство, предизвикано от микседем, се основава на специфични психопатологични промени и променени нива на серумния хормон на щитовидната жлеза. Съществуват обаче определени обстоятелства, при които тези серумни нарушения могат да се появят, без да имам за субстрат микседематозно разстройство на щитовидната жлеза: от една страна, различни психиатрични разстройства или общи соматични заболявания (като разстройства на настроението, нормално стареене, нефротичен синдром и пернициозна анемия)., от друга страна, лечение на психични разстройства с вещества, които могат да предизвикат серумно намаляване на хормоните на щитовидната жлеза (литий при разстройства на настроението; бензодиазепини при тревожни разстройства или отнемане на алкохол; барбитурати, фенитоин и дифенилхидантоин), Droba, защо.
Лечението се провежда бавно и с ниски дози L-тироксин (25-50 mg/ден), което води до стабилизиране на серумните нива на Т3 и Т4. Серумните нива на Т4 могат да се нормализират за няколко дни, но тези на Т3 изискват 2-4 седмици, а тези на TSH дори 6-8 седмици. Клиничното подобрение може да настъпи след три месеца (Stern, Prang Jr., 1994).
В повечето случаи невропсихиатричните симптоми на хипотиреоидизъм се отстраняват задоволително чрез хормонозаместителна терапия. Въпреки това, някои пациенти, особено тези, които първоначално са развили психоза, могат да получат обостряне на симптомите в първата фаза на заместваща терапия, което налага използването на ниски дози (Stern, Prang Jr., 1994). Също така, през първата седмица може да има мускулни крампи, неразположение, парадоксално намаляване на остеотендинозните рефлекси, обостряне на психичните дисфункции и дори намалена способност за разбиране (Droba, Whibrow, 1989). Бързото лечение може да предизвика ангина, аритмии или остър миокарден инфаркт при чувствителни пациенти. Ако не настъпят промени в EKG, L-тироксинът може да бъде увеличен до 100 mg/ден в продължение на 2 седмици и след това постепенно, поддържан в дневна доза от 200-300 mg (Lishman, 1978).
Признава се, че в някои случаи дефицитът на интелектуална и памет се запазва дори след като пациентите отново станат еутиреоидни, като по-голямата част са тези, които дълго време не са били диагностицирани правилно или са получили адекватно лечение (Jellineck, 1962)., цит. от Lishman, 1978). Това може да се дължи на невронална деструкция, свързана с продължителен хипотиреоидизъм (Stern, Prang, 1994).
Също така, Tonks 1964 (цитиран от Lishman, 1978) показва, че обратимостта е максимална при пациенти, които също имат очевидни нарушения на съзнанието. Значителна е продължителността на заболяването, в смисъл, че период от по-малко от две години на психично разстройство е придружен от задоволителен отговор на уникално лечение на щитовидната жлеза. Рефрактерните случаи са тези с хронична прогресираща деменция и афазия, персистиращи повече от седем години (Lishman, 1978). В някои случаи могат да се използват допълнителни мерки като: невролептици, антидепресанти и ТЕЦ (при тежка психоза), но след началото на еутиреоидното състояние (Lishman, 1978).
Ще представим случая с жена, при която шизофренична картина еволюира в продължение на седем години, която е диагностицирана и лекувана като такава и при която параклиничното разследване със закъснение разкрива съществуването на предишна недостатъчност на щитовидната жлеза, вероятно субклинична, която - очевидно - маркира поставете под въпрос валидността на първоначалната психиатрична диагноза.
Пациентът SC, роден през 1951 г., най-голямата сестра на четиричленно семейство, завършва Академията за икономически изследвания през 1977 г. В момента е разведена, живее сама от 1988 г. През 1987 г. по време на хоспитализация в университетската болница в Букурещ За метакарпална фрактура му е поставена диагноза субклиничен хипотиреоидизъм, който остава нелекуван.
През 1990 г. заминава за Венецуела при сестра си, където се справя задоволително, като има различни работни места под нивото на обучение, докато не се появят първите психични прояви, през 1993 г. Първите психопатологични промени настъпват относително остро, в рамките на няколко седмици и се състоеше от: перцептивни разстройства (фалшиво разпознаване, представяне, императивни слухови халюцинации), първични делириални феномени с налудни възприятия и интерпретации, заблудни интуиции и заблудително настроение, заблудни идеи за външно влияние и предаване на мисли), заблудни идеи за преследване и суицидни идеи, симптоматика, завършила с налудно халюцинаторно поведение (социално оттегляне, опит за самоубийство чрез множество венекции) на фона на депресивно настроение с тежка дифузна тревожност.
Тя беше хоспитализирана във Венецуела в продължение на три месеца, като получи диагноза „атипична депресия“ (от лични сметки). При изписване ремисията е почти пълна, като се получава амбулаторно поддържащо антипсихотично лечение. След една година, през 1994 г., той се репатрира и възобновява работата си на предишната си работа, с добив и адаптация, подобни на тези преди напускането на страната.
Първата хоспитализация в Румъния датира от 1995 г., когато остро (за две седмици) се появяват няколко психотични симптома, които се отслабват за около три седмици под антипсихотично лечение, като по-късно пациентката подновява дейността си, но отказва амбулаторно лечение. През този период се появяват първите физически симптоми на микседем (изразена умора, наддаване на тегло, запек, склонност към увеличаване на продължителността на съня), които насочват пациента към ендокринолог. Поставили му диагноза „Хипотиреоидизъм. Множество възли на щитовидната жлеза ”и препоръката да се подложи на хирургично лечение. Той отказва последния, вместо след заместващо лечение с Eutirox (50-150 mg/ден) до февруари 1998 г., когато го прекратява по финансови причини. Малко след спиране на заместителната терапия на щитовидната жлеза, шизофреничните психотични симптоми се появяват отново, които изискват нови хоспитализации, съответно през 1998 г. и 1999 г., обогатени с налудни интерпретации на морфопатологичните промени.
В анамнеза пациентът е получил коментар с няколко гласа, анксиогенни и с кратка продължителност, хипнапомпични. Той също така е имал проприоцептивни псевдохалуцинации (в случай на делириум от външно въздействие) също в същия период като слуховите („Чувствах, че няколко пъти обърнах дясното си око в главата си“).
В областта на мисленето се наблюдава намаляване на ритъма и идеалния поток, намаляване на способността за абстракция, концептуална организация и математически умения, както и нарушения на съгласуваността (от обстоятелственост до отпускане на асоциациите). Що се отнася до съдържанието на мисълта, тя представя преобладаващи и налудни идеи за интерпретация на соматични симптоми, понякога направо причудливи; заблудни интуиции („Тук имам златна монета, точно до корема ми, откъдето откраднаха Марианската яма и Философския камък, които са в контакт с дясното око“); идеи за соматично и идеосензорно външно влияние; идеоидеактивен, идеомоторен и идеосензорен автоматизъм; заблуждаващи идеи за телесна трансформация; илюзорни референтни идеи (особено при първичен делирий от началото); заблудени идеи за нелечимост, самообвинение, безполезност, неспособност; заблуждаващи идеи за преследване и отравяне (с причудливи интерпретации и обонятелни и вкусови псевдохалуцинации); болезнен рационализъм.
Представителната сила и въображение бяха относително добре запазени.
В сферата на афективност пациентът имаше депресивно настроение с дифузна тревожност, относително ниска сила на съпричастност и емоционален резонанс, емоционална нестабилност и способност да реагира на положителни защитни външни стимули. Пациентът изисква от хората около нея безусловно, изключително внимание и грижа и най-малкото отклонение от нейните очаквания, предлагайки повод за враждебни реакции с преобръщане на противоположния набор от привързаности. Подозрението и раздразнителността доведоха до сериозно увреждане на способността за връзка.
Той представи голяма психомоторна тревожност с тасикинезия, пантомима и причудливо и непредсказуемо поведение, понякога изразяващо враждебност към различни ситуации, друг път оставайки неразбираемо. Професионалните и социални дейности бяха сериозно засегнати. Капацитетът за лична грижа е относително запазен, като някои странности също са в тази област.
Хипнотичните разстройства са важни, както преди, така и след сън, като последните преобладават.
Липсваше му представа за качествени мисловни разстройства и нарушения на възприятието, но болезнено осъзнаваше когнитивното увреждане и обезличаването.
Диагнозата на първичен микседем (автоимунен) е установена въз основа на следните данни: а) историята на заболяването в резултат на клиничното интервю; б) специфичния физически аспект; в) обичайните тестове за откриване на серумни хормонални нива (TSH = 79,30 mU/l; FTI