хиперкалциемия
хиперкалциемия може да е резултат от въвеждането на твърде много калций в извънклетъчната течност или когато недостатъчно калций се екскретира през бъбреците. калций играе важна роля в вътреклетъчния и извънклетъчния метаболизъм, който контролира процеси като нервна проводимост, мускулна контракция, коагулация, регулиране на електролити и ензими и освобождаване на хормони. Метаболизъм на калция тя се регулира тясно от поредица хормони, които засягат не само навлизането на калций в извънклетъчното пространство в костите и стомашно-чревния тракт, но и екскрецията му през бъбреците.
хиперкалциемия засяга почти всеки орган и система в тялото, но особено централна нервна система и бъбреци. Леката хиперкалциемия може да не причини симптоми, повечето пациенти започват да се уморяват. При по-високи нива пациентите могат да изпитат тревожност, депресия, промени в личността и объркване. Когато нивата на калций достигнат много високи стойности, настъпва сънливост, кома и смърт. Увреждането на централната нервна система изглежда се дължи на преките инхибиторни ефекти на калция.
Хиперкалциемия чрез хиперпаратиреоидизъм има тенденция да бъде лек и продължителен. Заболеваемостта е свързана със вторично костно заболяване. Тъй като състоянието често е недиагностицирано, текущата заболеваемост е неизвестна. Леката хиперкалциемия рядко води до смърт.
Хиперкалциемия, причинена от a новообразувание има тенденция да бъде по-тежък. Механизмът на хиперкалциемия при новообразувания произтича от ектопичното образуване на PTH-подобен фактор, PTH-свързан протеин или остеолитични метастази. Често хиперкалциемията е непосредствената причина за смърт при пациенти с извънматочна продукция на протеин, свързана с PTH. Тези пациенти могат да оцелеят само няколко месеца. Остеолитичните метастази са склонни да причиняват заболеваемост и смъртност чрез нервна компресия и ортопедични усложнения. Тези пациенти оцеляват по-дълго, но с отрицателна прогноза, особено ако серумният калций е много висок.
Заболеваемостта и смъртността, свързани с хиперкалциемия от други причини, са пряко свързани с основната причина и са склонни да бъдат по-малко тежки.
Лечение това зависи от тежестта на симптомите и основната причина. Предложените терапии включват разширяване на обема за увеличаване на бъбречната екскреция, мобилизацията трябва да бъде намалена, намаляване на чревната абсорбция на калций и витамин D с преднизон и фосфати, инхибиране на костната резорбция от бисфосфонати, калцитонин, митрамицин, перитонеална диализа или хемодиализа. Хирургичната терапия има за цел да премахне паращитовидната жлеза при хиперпаратиреоидизъм, резекция на PTH-секретиращи тумори и лечение на ортопедични усложнения от остеопороза или костни метастази.
Патогенеза на хиперкалциемия
Калциева хемостаза
PTH-медиирана хиперкалциемия
Не-PTH-медиирана хиперкалциемия
Хиперкалциемия, предизвикана от новообразувания обикновено е резултат от множествен миелом, рак на гърдата или белия дроб и се причинява от повишена костна активност в остеокластите. Грануломатозни състояния с повишени нива на калцитриол са описани при пациенти със саркоидоза, берилий, туберкулоза, проказа, коцидиомикоза и хистоплазмоза. Ятрогенните заболявания могат да причинят хиперкалциемия, вторична след поглъщането на много лекарства.
Хиперкалциемията може да бъде класифицирана, както следва:
- хиперкалциемия лесно: Като общо 10,5-11,9 mg/dl или 5,6-8 mg/dl като йонизиран
- хиперкалциемия умерен: Като общо 12-13,9 mg/dl или 5,6-8 mg/dl като йонизиран
- хиперкалциемия тежък - хиперкалциемична криза: Като общо 14-16 mg/dl или 10-12 mg/dl като йонизирана.
Хиперкалциемията засяга особено централната нервна система и бъбреците. Лека хиперкалциемия може да не причини симптоми, повечето пациенти започват да се уморяват. да се по-високи нива, пациентите могат да изпитат тревожност, депресия, промени в личността и объркване. Когато нивата на калций достигнат силно високи стойности настъпва сънливост, кома и смърт. Увреждането на централната нервна система изглежда се дължи на преките инхибиторни ефекти на калция.
Причини и рискови фактори
Около 90% от случаите на хиперкалциемия са причинени от новообразувания или хиперпаратиреоидизъм. 20-30% от пациентите с рак имат хиперкалциемия в хода на заболяването и откриването му има отрицателна прогноза. От случаите, причинени от новообразувания, 80% се дължат на костни метастази, докато 20% се дължат на ефектите на PTH.
Хиперкалциемия, вторична за новообразуванията могат да бъдат класифицирани както следва:
- хуморална хиперкалциемия на новообразувания чрез повишена секреция на PTH-свързан протеин в 80% от случаите
- остеолитична хиперкалциемия чрез остеокластна активност и костна резорбция на туморната тъкан, 20% от случаите
- секрецията на витамин D се активира от някои лимфоми
- извънматочна секреция на PTH-рядко.
Неопластични причини Те включват:
- солидни туморни метастази, солидни тумори с хуморални ефекти
- хематологични новообразувания.
- примитивен хиперпаратиреоидизъм поради самотен аденом, генерализирана хиперплазия, множествена ендокринна неоплазия тип 1 или 2
- литиево-медиирано освобождаване на PTH
- фамилни случаи на повишен ПТХ.
- токсичност на витамин D
- грануломатозни заболявания.
- хипертиреоидизъм, обездвижване
- тиазиди, отравяне с витамин А.
- детска идиопатична хиперкалциемия
- отравяне с витамин D или А
- грануломатозни заболявания: саркоидоза.
- хиперпаратиреоидизъм, тиазидни диуретици
- фамилна хипокалциурична хиперкалциемия.
- обездвижване, новообразувания, хиперпаратиреоидизъм.
- доброкачествена хипокалциурична фамилна хиперкалциемия
- тежък неонатален хиперпаратиреоидизъм.
Знаци и симптоми
хиперкалциемия по почти всички причини се увеличава с възрастта, особено чрез новообразувания и хиперпаратиреоидизъм. Известният "камъни","кости","стомашно стенене" и "психическа ревност”Описва съзвездието от признаци и симптоми на хиперкалциемия. Те могат да се дължат директно на хиперкалциемия, повишена екскреция на калций и фосфат или промени в скелета. Историята на хиперкалциемията зависи от причината и индивидуалната чувствителност към повишени нива на калций. Пациентите с продължителна лека хиперкалциемия може да нямат симптоми или камъни в бъбреците. Тези с внезапно начало и тежка хиперкалциемия могат да получат драматични симптоми, объркване и летаргия, водещи до бърза смърт.
Диагностична
Лабораторни изследвания
- Нивата на PTH трябва да бъдат потиснати при хиперкалциемия, поради което наличието на нормален PTH и висок калций предполага хиперпаратиреоидизъм
- ако хиперкалциемията е хронична, изглежда, че причината не е неоплазма
- Бързо повишените нива на калций показват тумор
- фосфат, алкална фосфатаза, серумен хлор ще бъдат оценени
- серумен бикарбонат, калций в урината
- оценка на бъбречната, чернодробната, щитовидната функция за изключване на хипертиреоидизъм
- измерване на витамин D и неговите метаболити
Образни изследвания
Рентгенова снимка на гръдния кош важно е да се изключи рак на белия дроб или саркоидоза. Други рентгенови лъчи могат да изключат болестта на Paget, метастази. Мамографията изключва рак на гърдата, CT и ултразвук изключват рак на бъбреците. Ултразвук и радиоизображение оценяват паращитовидните жлези. EKG показва промени в QT.
Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания:
- хиперкалиемия
- хипермагмеземия
- хипернатриемия
- хиперпаратиреоидизъм
- хиперфосфатемия
- ХИВ инфекция
- новообразувания
- саркоидоза
- литиева токсичност, витамини А и D.
- токсичност за салицилати, за теофилин
- хипертиреоидизъм
- туберкулоза
- феохромоцитом
- обездвижване
- Болест на Адисон
- рабдомиолиза
- Болест на Paget.
Лечение
Предложените терапии за хиперкалциемия включват:
- разширяване на обема за увеличаване на бъбречната екскреция,
- мобилизацията трябва да бъде намалена,
- намаляване на чревната абсорбция на калций и витамин D с преднизон и фосфати,
- инхибиране на костната резорбция от бисфосфонати, калцитонин, митрамицин, перитонеална диализа или хемодиализа.
Първоначалната цел на лечението:
- стабилизиране и намаляване на нивата на калций
- Правилна хидратация, повишена екскреция на калций в урината
- инхибиране на остеокластите в костта
- прекратяване на лекарства, свързани с хиперкалциемия
- справяне с първопричината
Дехидратационна терапия
Намаляване на абсорбцията на калций в червата
Инхибиране на костната резорбция
Диализа и терапия за почивка в леглото
Нормални стойности: 8,5-10,5 mg/100 ml.
Учени от университета в Кеймбридж (Англия) и университета в Единбург (Шотландия).
Изследване на изследователи от Johns Hopkins Medicine (САЩ) предполага, че трябва да бъдат добавки с калций.