Химиотерапия за аденокарцином на панкреаса; FMC-HGE
образователни цели
- Знаете индикациите;
- Знаете кога да нямате химиотерапия.
обобщение
Прилагането на химиотерапия при пациенти, лекувани за аденокарцином на панкреаса, се разглежда в палиативна ситуация, когато общото състояние го позволява, или в адювантна ситуация след хирургична резекция на тумора. Гемцитабин е стандартът на химиотерапията от 10 години. Повечето комбинации с други продукти не са показали своето превъзходство. От тях могат да се обсъждат само ерлотиниб, платинови соли или капецитабин. В случай на прогресия на тумора при гемцитабин е възможна втора линия на лечение при приблизително един на всеки двама пациенти. Важно е да се знае, че не трябва да се започва химиотерапия при пациент в лошо общо състояние (СЗО 3-4), много стар и със съпътстващи заболявания или който не е мотивиран; Трябва да се знае как да се спре в случай на очевидна прогресия на тумора с влошаване на общото състояние или лоша поносимост.При пациенти, които са имали резекция на рак на панкреаса, трябва да се предложи адювантна химиотерапия. Той помага да се забави появата на рецидив и (умерено) да се увеличи оцеляването на пациента.
Ключови думи
аденокарцином на панкреаса - химиотерапия - гемцитабин - ерлотиниб - платинена сол - капецитабин.
Знайте индикациите
Прилагането на химиотерапия трябва да се има предвид при пациенти с аденокарцином на панкреаса, в палиативна или адювантна ситуация [1]. Защо не цитирате нео-адювант TC? Предпоставката е общото им състояние да е правилно (индекс на СЗО ≤ 2) и първо да се лекуват инвалидизиращите симптоми, свързани със заболяването: дрениране на жълтеница, лечение на хронична болка или повръщане, подобряване на хранителния статус или лечение на тревожно-депресивен държава.
Възрастта на пациента не нарушава сделките, при условие че общото състояние е правилно. Възрастта над 75 години сама по себе си не е противопоказание и изглежда, че резултатите, получени с химиотерапия, са идентични с тези на по-младите пациенти [2].
Решението за прилагане на химиотерапия трябва да бъде потвърдено на мултидисциплинарна консултативна среща.
Схематично лекуваният пациент има метастатично заболяване от самото начало (≥ 60%), локално напреднало без откриваеми метастази при образна диагностика (25%) или което може да бъде хирургично резецирано като лечение от първа линия или след туморен отговор на неоадювантно лечение (≤ 15%).
Ще разгледаме различните налични видове химиотерапия.
"Палиативна химиотерапия, първа линия
Гемцитабин
Наличието на гемцитабин през 1997 г. представлява важен повратен момент в управлението на пациенти с нерезектабилен аденокарцином на панкреаса: тази молекула дава възможност да се постигне умерено, но значително увеличение на преживяемостта на пациентите с болест в сравнение с липсата на лечение. на по-малко ефективни молекули (5-флуороурацил: 5-FU); симптоматично подобрение (намаляване на болката и нуждата от морфинови производни), наречено „клинична полза“, се наблюдава при една четвърт до една трета от пациентите с тази молекула. Тази концепция за клинична полза, първоначално критикувана за подозрение, че се използва за компенсиране на отсъствието или ниския процент на обективен туморен отговор при химиотерапия, сега е приета в настоящата практика. Всъщност, поради особената хистологична същност на тези видове рак ("дезмопластичен '), оценката на туморния отговор в случай на локално напреднал тумор без метастази често е трудна. Симптоматичното подобрение е основна цел на лечението. Подобряването на общото състояние на пациентите с химиотерапия е важен критерий за продължаване на това лечение дори при липса на обективен отговор (какъвто е случаят в 90% от случаите!).
Впоследствие множество опити са се опитали да комбинират гемцитабин с други молекули, за да повишат ефективността на лечението. Провалите са многобройни. От дългия списък с кандидати за продукти досега са обърнати внимание само на платинени соли, ерлотиниб и капецитабин.
Гемцитабин и платинови соли
Надежда се роди от проучване във фаза II от френската група GERCOR, която тества комбинацията от гемцитабин и оксалиплатин (схема "Gemox"). Обещаващи бяха добрата поносимост на лечението, клиничната полза (40%) и безпрогресивната и обща преживяемост (съответно 5,3 и 9,2 месеца), както и едногодишната преживяемост (36%); проучването фаза III, което включва 313 пациенти, не показва значително превъзходство на комбинацията в сравнение само с гемцитабин въпреки тенденцията за подобряване на преживяемостта (9 месеца с Gemox срещу 7,1 месеца само с гемцитабин, p = 0,13) [3] . Мета-анализ на това проучване с този на германци от групата AIO, които са използвали комбинация от дегемцитабин и цисплатин, показва превъзходство на комбинацията от гемцитабин и платинена сол над гемцитабин самостоятелно (8,3 месеца срещу 6,7 месеца, p = 0,0031) [4]. Прогностичен анализ показа, че предимството, получено от комбинирано лечение по отношение на преживяемостта, е най-подходящо за пациенти с индекс на ефективност 0 [10,6 месеца средна преживяемост при пациенти с много добро общо състояние (индекс на СЗО: 0) срещу 6,4 месеца, когато този индекс е бил 1 или 2, съотношение на риск 1,69, р Гемцитабин и ерлотиниб
Ерлотиниб (Tarceva®) е инхибитор на рецептора на епидермален растежен фактор (EGF). Изследването на Moore et al. [6] рандомизирани 569 пациенти да получават гемцитабин самостоятелно или в комбинация с ерлотиниб (100 до 150 mg дневно перорално). Комбинацията се понася с приемливи странични ефекти (обрив, диария, хематологични) и редки (80%) мутации на гена K-ras при това състояние.
Лекарства за химиотерапия от първа линия, които не използват лагемцитабин
Тествани са различни комбинации с други продукти (5-флуороурацил, платинена сол и др.) [11]. За да се съсредоточим върху скорошни проучвания, бяха получени интересни резултати във фаза II с комбинацията от FOLFIRINOX (5-флуороурацил, иринотекан и оксалиплатин), популяризирана от френски изследователи [12]. В публикуваното проучване са включени 47 пациенти. Както се очаква, се съобщава за по-голяма токсичност, отколкото само при емцитабин (един на всеки двама пациенти е имал токсичност от степен 3 или 4), но степента на отговор е 26% (95% CI: 13-39), с 4% от пълните отговори и време до прогресия на тумора от 8,2 месеца (95% ДИ: 5,3-11,6 месеца) и средна преживяемост 10,2 месеца (95% ДИ: 8,1-14,4 месеца). Качеството на живот на пациентите, отговарящи на лечението, е подобрено. Проучването на фаза III продължава.
Изследване на FFCD сравнява гемцитабин срещу 5-флуороурацил и цисплатин като първа линия. Резултатите ще бъдат представени скоро.
"Палиативна химиотерапия: законно ли е да се предлага втора линия в случай на прогресия на тумора по време на химиотерапевтична линия?
След прогресия на тумора при пациенти, които са получавали химиотерапия, е възможна втора линия на лечение, когато общото им състояние остава доста добре запазено (СЗО ≤ 2) [1]. Използваните молекули могат да бъдат 5-FU, обикновено комбинирани с платинена сол.В момента не се препоръчва прилагането на втора линия химиотерапия. Решава се след дискусия с пациента и в мултидисциплинарна консултативна единица. Предложени са различни видове химиотерапия [13-17]. Изглежда, че прилагането на втора линия химиотерапия позволява да се получи контрол върху развитието на тумора при приблизително 25% от пациентите и да се подобри тяхното оцеляване (с печалба, която може да достигне шест месеца) и да се поддържа продължително качество на живот в някои от тях. В германско проучване, сравняващо прилагането на комбинация от 5-флуороурацил и оксалиплатин (FOLFOX), средната преживяемост е била 21 седмици (от рандомизирането) в рамото на FOLFOX спрямо 10 седмици при симптоматично лечение (p = 0,0077) [13]. Средната обща преживяемост е била 40 седмици спрямо 34 седмици от поставянето на диагнозата (р = 0,003).