Хидро-електролитни дисбаланси
Хидро-електролитни дисбаланси са нарушения в обема на водата и концентрацията на електролити в течните отделения на тялото. (8, 10)
Течни отделения на тялото
Водата представлява около 60% от общото тегло на тялото, от които 40% е разположено вътреклетъчно и 20% извънклетъчно (интерстициална течност и плазма). Водата тече между тези отделения в отговор на промените в осмоларността, за да я поддържа постоянна. Електролитният състав е различен в зависимост от отделението, като основният извънклетъчен йон е натрият и вътреклетъчният калий. (2, 3, 4, 8)
Елементи на физиологията
Основните разтворители на извънклетъчната среда са натрий, глюкоза и урея. Натрият е основният извънклетъчен катион и е отговорен за най-важната част от осмотичната сила, която задържа водата в това отделение (ефективен осмол). Глюкозата става ефективен осмол в условия на дефицит на инсулин (диабет). Уреята свободно преминава през клетъчните мембрани, така че няма роля в движението на водата.
Поддържането на хидро-електролитния баланс включва както баланса между приема (регулиран от чувството на жажда, което се задейства при увеличаване на осмоларността на плазмата) и елиминирането (бъбречно, храносмилателно, дихателно, кожно) и между вътрешните отделения, чрез намесата на регулаторните механизми. (2, 4, 5, 8, 11)
Класификация на хидро-електролитните разстройства (Shires и Baxter)
Обемни нарушения - свиване и разширяване на обема
Нарушения на концентрацията - хипонатриемия, хипернатриемия и други хиперосмоларни състояния
Нарушения на състава - промени в разстройства на калий, калций, магнезий, серумен фосфат и водородни йони (ацидоза и алкалоза).
Нарушения на концентрацията и обема
Хидроелектролитични дисбаланси с нормален серумен натрий
Изотонична хиперхидратация се състои в увеличаване на обема на извънклетъчното отделение в резултат на еднакво задържане на вода и натрий, така че серумният натрий да има нормални стойности.
Причините са сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза, нефротичен синдром, ексудативни ентеропатии, артериовенозни фистули, приложение на изотонични разтвори на натриев хлорид.
Клинично се проявява с периферен оток, серозен излив, белодробен оток, хипертония.
Лечението е етиологично и симптоматично чрез отстраняване на излишната течност с бримкови диуретици, тиазиди или антиалдостерон. (3, 7, 9)
Хидроелектролитични дисбаланси с повишен серумен натрий
хипернатриемия представлява повишаване на серумния натрий над 145 mEq/L и може да бъде хипо-, изо- или хиперволемично.
Хиповолемична хипернатриемия се състои от непропорционални загуби на вода и натрий в полза на водата, така че серумният натрий е над 145 mEq/L. Хипернатриемията причинява движението на водата от вътреклетъчното към извънклетъчното отделение, като по този начин причинява вътреклетъчна дехидратация. Хипернатриемията обикновено предизвиква усещането за жажда, така че се появява само при хора, които не могат да се рехидратират (кърмачета, прикован на легло, деменция и др.).
Причините са бъбречна загуба поради хипотонична полиурия (безвкусен диабет) или осмотична (захарен диабет, приложение на манитол), загуба на кожа (прекомерно изпотяване, изгаряния), дихателна (хипервентилация) или храносмилателна (осмотична диария), ятрогенна (приложение на хипертонични разтвори) ), недостатъчен прием на течности.
Клинично преобладават неврологичните признаци, които се появяват в резултат на невронална дехидратация и се състоят от възбуда, объркване, хиперрефлексия, епилепсия, кома, заедно с интензивна жажда и сухота на лигавиците.
Параклинично осмоларността на плазмата е над 300 mOsm/L, а натрият е над 145 mEq/L.
Хиперволемична хипернатриемия възниква поради излишък на вода и натрий, в полза на натрий.
Причините са най-често ятрогенни поради прилагането на хипертонични разтвори на натриев хлорид или бикарбонат, удавяне в солена вода, излишък на минералокортикоиди.
Изоволемична хипернатриемия възниква в резултат на загубата на чиста вода с нормален общ натрий.
Причините са загуба на кожа (прекомерно изпотяване), дихателни (полипнея), бъбреци (безвкусен диабет, хиподипсия).
Лечение на хипернатриемия се състои от лечение на причината (напр. лечение на централен безвкусен диабет с Minirin или периферно с тиазидни диуретици) и симптоматично лечение, състоящо се от внимателна рехидратация, тъй като внезапното възстановяване на плазмените нива на натрий може да доведе до мозъчен оток. Рехидратацията се извършва с перорално приложение на вода в леки форми или 5% разтвор на глюкоза/4,5% NaCl интравенозно. (3, 4, 6, 7, 9, 10)
Хидроелектролитични дисбаланси с нисък серумен натрий
Хипонатриемия представлява намаляване на серумния натрий под 135 mEq/L и в зависимост от серумната стойност може да бъде леко (130-135 mEq/L), умерено (120-125 mEq/L) и тежко (под 125 mEq/L) и в зависимост от периодът на инсталиране може да бъде остър (по-малко от 48 часа) или хроничен (повече от 48 часа). В зависимост от състоянието на отделението за вода, то може да бъде изо-, хипо- или хиперволемично.
Клинично се проявява с неврологични признаци, представени от объркване, делириум, кома, хипорефлексивност, главоболие, конвулсии, мускулни фасцикулации, миоклонус и храносмилателна система, представени от гадене, повръщане, анорексия.
Параклинично, натрият се намира под 135 mEq/L, а плазменният осмоларитет под 270 mOsm/L.
Хиповолемична хипонатриемия възниква, когато загубите на натрий надвишават загубите на течност.
Причините са бъбречна загуба (тиазидни диуретици, осмотични диуретици, полиурична фаза на остра бъбречна недостатъчност), храносмилателна (диария, повръщане), кожа (изгаряния, изпотяване), кървене, надбъбречна недостатъчност, загуба на чревно пространство (запушване),.
Хиперволемична хипонатриемия се състои от по-високо задържане на вода от натрия.
Причините са застойна сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром и чернодробна цироза, хипопротеинемии, проявяващи се клинично с отоци.
Еволемична хипонатриемия възниква при непрекъснат прием на вода в условия на дефицит на бъбречна екскреция.
Причините са синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон (SIADH), бъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм, надбъбречна недостатъчност, полидипсия, лоша диета в разтворители.
Особени ситуации:
Peudohiponatremia е ситуацията, представена от плазмен натрий в нормална концентрация, с нормален плазмен осмоларитет, но дозиран като нисък. Псевдохипонатриемията се проявява при тежка хипертриглицеридемия и тежка хиперпротеинемия (напр. Множествена миелома).
Хипонатриемия с хиперосмоларност причинява се от присъствието в плазмата на други плазмени съставки с роля за повишаване на осмоларността. Най-честите причини са тежка хипергликемия и манитол.
наркотици които могат да доведат до хипонатриемия са тиазидни диуретици, нестероидни противовъзпалителни лекарства, карбамазепини, селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин, халперидол, фенотиазини.
Лечение на хипонатриемия тя е етиологична и симптоматична. Симптоматичният зависи от периода на настъпване на хипонатриемия и тежестта на хипонатриемията и включва бавната корекция на серумния натрий с неговото проследяване. (1, 3, 4, 5, 7, 8)
Нарушения на състава
Основните причини са бъбречна недостатъчност, кръвопреливане, синдроми на смачкване, хипоалдостеронизъм.
Клиничните прояви включват коремни спазми, диария, мускулна слабост, ритъм или шофиране.
хипокалиемия
Чести причини са диария, повръщане, осмотична диуреза, хипомагнезиемия, хипералдостеронизъм.
Клиничните прояви включват запек, паралитичен илеус, парестезии, нарушения на ритъма или шофиране.
Основните причини са хиперпаратиреоидизъм, остеопороза, тиазидни диуретици, паранеопластични синдроми.
Клиничните симптоми са запек, анорексия, гадене, умора, полиурия.
хипокалциемия
Основните причини са дефицит на витамин D, хипопаратиреоидизъм, хипомагнезиемия, хиперфосфатемия.
Клинично се проявява с мускулна свръхвъзбудимост, мускулни крампи, ларингоспазъм.
хипермагнезиемия най-често се причинява от нарушена бъбречна функция с ниско елиминиране или прекомерен прием.
Проявява се с хипотония, брадикардия, летаргия, парестезии, аритмии.
хипомагнезиемия причинява се от намален прием или абсорбция или повишена екскреция, най-често поради употребата на диуретици. Други причини включват хроничен алкохолизъм, диабетна кетоацидоза, хипералдостеронизъм.
Клинично се проявява с мускулна свръхвъзбудимост, мускулни крампи, тремор, сърдечни аритмии. (3, 6, 10)