Херния на гръбначния диск
Дискова херния е състояние на гръбначния стълб, което причинява разкъсване на фиброзния пръстен на междупрешленния диск, разкъсване, което позволява централната част на междупрешленния диск, наречена ядро пулпос да излиза извън влакнестия пръстен, който го поддържа. [1]
Структура на гръбначния стълб
Интервертебрален диск това е най-голямата аваскуларна структура в човешкото тяло. Развива се от нотохордални клетки, примитивната ос на ембриона, а нотохордалните клетки по-късно се заменят с хондроцити. Междупрешленните дискове са основна структура на гръбначния стълб и са разположени между междупрешленните дискове. На участъка формата им е овална. Височината на междупрешленните дискове се увеличава, започвайки от периферните ръбове до центъра, като те имат двойноизпъкнала форма и нарастват по размер от цервикалната област до лумбосакралната област. Надлъжните връзки се прикрепят към телата на прешлените и към предните и задните междупрешленни дискове, а хрущялните плочи на всеки гръбначен диск се прикрепят към костната структура на прешлените.
Интервертебрален диск се състои от влакнест пръстен, който е съставен главно от колаген тип 1. Този влакнест пръстен се състои от слоеве от вещество, ориентирани на 60 градуса от хоризонталата, за да се улесни изовометричното въртене. Следователно междупрешленният диск има способността да се върти и огъва без значителни промени в обема си и без да влияе на хидростатичното налягане във вътрешната част на междупрешленния диск, област, наречена ядро пулпус. [1]
Ядрото пулпозус тя се състои от тип II колаген, протеогликани и дълги вериги от хиалуронова киселина, съдържащи области с хидрофилна структура. Отрицателно заредените йони имат много висок афинитет към водните молекули, поради което пулпозното ядро, което формира центъра на междупрешленния диск, е постоянно хидратирано поради създаденото осмотично налягане.
Ядрото пулпозус заедно с фиброзния пръстен действа като система за абсорбиране на удари и сили, приложени върху опорно-двигателния апарат. Всеки прешлен на гръбначния стълб има гръбначно тяло, разположено отпред. Телата на прешлените се наслагват в колоната, като между тях се поддържат междупрешленните дискове. В допълнение към гръбначното тяло, прешленът се състои и от костна задна дъга, която включва и защитава нервните елементи, като всяка странична част на задната дъга има своя собствена става, която улеснява движението.
Двигателна функционалност на гръбначния стълб се дава от връзката между тялото на гръбначния стълб, присъединено към гръбначната дъга през двете ставни фасети на задната гръбначна дъга.
Стабилност на гръбначния стълб клинично се определя като способността на гръбначния стълб да поема удари и да защитава гръбначния мозък и нервните корени. Гръбначният стълб трябва да бъде непокътнат, за да се предотврати деформация и болка, причинени от структурни промени, които засягат и гръбначния мозък. Всяко състояние на компонентите за стабилност и връзка на гръбначния стълб (връзки, междупрешленни дискове, ставни фасети) намалява клиничната стабилност на гръбначния стълб. Когато гръбначният стълб загуби своята функционалност на тези поддържащи структури, които вече не могат да осигурят механична функция и защита на гръбначния мозък, често е необходима операция. [2]
Болки в кръста
Болки в кръста също наричан лумбаго това е изключително често срещан симптом, като 60-80% от хората съобщават поне за едно такова болезнено събитие през живота си. Изглежда, че генетичните фактори играят доминираща роля в лумбалната болка в ранна възраст, като жените също са по-склонни.
Съдържание на вода на ядрото пулпус, централната част на междупрешленния диск намалява прогресивно с възрастта. Влошаването на механичните свойства на ядрото пулпозус е свързано с увреждане на протеогликаните и дехидратация, което води до повишено налягане върху диска. Тъй като дългите вериги на хиалуроновата киселина се съкращават, механичната адаптация на междупрешленния диск намалява и с течение на времето настъпва херния на ядрото пулпус със загуба на маса в междупрешленния диск. [3]
Публикувани са много статии, свързани с процеса дегенерация на междупрешленните дискове и гръбначния стълб, процес, наречен спондилоза, много често при възрастни хора. Дегенерацията на междупрешленните дискове води до намалена подвижност и стабилност на диска, което причинява епизодична болка, която понякога може да стане силна. Непрекъснатото увреждане на диска води до процес на натрупване на колаген, чрез който гръбначният стълб се опитва да се възстанови, но става много твърд, подвижността на междупрешленните дискове намалява значително.
Пациентите на възраст между 50 и 60 години имат много по-силни болки в гърба поради процеса на натрупване на колаген и повишена скованост на гръбначния стълб, в сравнение с пациентите на възраст между 40 и 50 години, при които процесът на натрупване на колаген едва започва. Следователно, пациент със силна болка в гърба на 50-годишна възраст може да забележи с напредването на възрастта намаляване на болката в гръбначния стълб, свързано с увеличаване на сковаността. На 40-50 години преобладава лумбална дискова херния, и след 50-годишна възраст рискът от дискова херния на шийката на матката, но това е много по-рядко от лумбалното. [1], [3]
В общата клинична практика се наблюдава дискова херния при по-малко от 2% от пациентите с болки в кръста. Тези пациенти обаче могат също така да забележат облъчване на болката в крака, или отпред на бедрото, или отзад на бедрото до нивото на петата, болка, наречена ишиас. Ишиасът също може да се подобри спонтанно, механизмът се определя от дехидратацията на фрагмента на херния на диска, към който се добавя натрупването на макрофаги, които определят разделителната способност на възпалението. Сдвояване противовъзпалително медикаментозно лечение облекчава болката, но ако вече не работи, е необходима операция.
Дискова херния
Херния на веществото от ядрото pulposus който достига до гръбначния канал също е свързан с a интензивен възпалителен отговор, с натрупване на молекули като интерлевкин 1, интерлевкин 8 и TNF алфа. Макрофагите реагират на възпаление чрез миграция към гръбначния канал и фагоцитоза, за да се намали възпалението в гръбначния канал. Компресия на гръбначния нерв възниква във възпалителния период, причинявайки симптоми като парестезии, мускулна слабост и скованост на крайник, причинени от компресия на сензорните нерви.
Има определени рискови фактори което може да повлияе на риска от херния на пулпозното ядро на междупрешленния диск. Пушене е доказан рисков фактор за херния на лумбален диск поради понижено налягане на кислород в аваскуларния междупрешленния диск и вазоконстрикция, водещо до повишено дисково налягане. А някои професии изискват много лумбален отдел на гръбначния стълб: строителни работи, продължителен престой в офиса повече от 8 часа на ден, дълго шофиране и т.н. Друг важен рисков фактор е затлъстяване, което увеличава риска не само от дискова херния поради високото налягане на прекомерно тегло върху гръбначния стълб, но и риска от засягане на други стави, особено на тазобедрената става и коленете. [4]
Клиничен преглед
история много е важно да се определи от какъв тип болка страда пациентът и дали тя излъчва към крака или не. Също така има значение дали болката е остра, подостра или хронична. Болката може да бъде любезна механик (акцент върху движението) или тип възпалително (подобрява се след няколко минути движение). Също така е важно да знаете какви дейности пациентът може да извършва без болка и при какви условия се появява болката, както и характеристиките на болката и засегнатите дерматомиомери.
Физическо изследване включва определяне на подвижността на шийните прешлени и лумбалните прешлени чрез специфични тестове за движение, но те обикновено са субективни и трябва да бъдат потвърдени с възрастта. Важно е неврологично изследване за да се определи дали са засегнати седалищните или бедрените нерви. Многобройни неврологични признаци като Lasegue, Braggard, Deyerle могат да бъдат подчертани чрез изследване на седалищния нерв. Причиняването на болка, която излъчва от лумбалната част на гръбначния стълб до нивото на стъпалото, е много добър тест за ишиас, болката, спускаща се под коляното.
За да се подчертае висока лумбална травма, те са готови тестове за удължаване на бедрения нерв. Тестът Spurling се използва за определяне на фораминална стеноза в шийните прешлени. Извършват се преглед на тазобедрената става, преглед на пикочно-половата система и ректален преглед, за да се изключат други усложнения на дискова херния, като синдром на опашката. [2]
Те ще бъдат поискани рентгенография с плоско лице и профил на гръбначния стълб, след което могат да се посочат други образни изследвания: ЯМР, CT, CT миелография за да се подчертае дегенерацията на диска, загубата на вещество в диска и увреждането на фасетите на ставата поради склероза или хипертрофия. Повечето информация се предоставя чрез ЯМР, но в този случай има 25% фалшиво положителни резултати. Резултатите от изображенията трябва да бъдат свързани с симптоматиката, но ако настъпи промени в образа без свързана симптоматика, това е a асимптоматична дискова херния.
При диференциалната диагноза трябва да се вземат предвид и други причини за болки в кръста без неврологични причини. Дразнене на седалищния нерв може да възникне и поради a дисфункции на сакроилиачната става или а дегенеративни ставни заболявания причинени от близостта между гръбначния отвор, през който седалищният нерв излиза и сакроилиачната става. [1]
Лечение
Консервативно лечение
Болки в кръста често се отслабва спонтанно без медикаментозно лечение. Доказано е, че малко лекарства са ефективни. нито едно почивка на легло не е показан до първите 1-2 дни, когато болката достигне своя връх, след това е показана постепенна мобилизация. НСПВС те също се възползват по време на болезнения период (тъй като механизмът, по който възниква болката, се причинява от възпаление на нерва). Те също са много полезни физиотерапия и упражнения, те улесняват по-бързото възстановяване.
Мускулните релаксанти помагат за облекчаване на симптомите и мускулните спазми, но само по време на болезнени периоди, тъй като те също имат седативен ефект.
Епидурални кортикостероидни инжекции са показали, че са ефективни при пациенти с радикулопатия.
Освен това е много важно начин на живот; след края на болезнения период с противовъзпалителни и мускулни релаксанти е важно пациентът да продължи да упражнява, да не претоварва гръбначния си стълб чрез вдигане на тежести и прекомерни усилия и да използва ергономични мебели. [5]
Хирургично лечение
Класическата симптоматика на херния на лумбалния диск включва появата на седалищна болка, свързана с неврологични симптоми като изтръпване и промени в рефлексите на остео-сухожилията. Хирургични процедури те имат за цел да декомпресират нервните елементи, за да облекчат болката.
Най-честата процедура, използвана при операция на дискова херния, е миодискектомия, където се прави много малък разрез и под микроскопа се извършва хемиламинотомия, която включва отстраняване на фрагмента на диска, който компресира нервите и причинява болка. Повечето пациенти, които се подлагат на тази интервенция, могат да бъдат изписани много бързо, в рамките на 1-2 дни след интервенцията.
Съществуват и други минимално инвазивни техники: декомпресия на централния диск и фрагментация.
Централна декомпресия на диска може да се извърши химически или ензимно, чрез лазер или плазма или механично чрез засмукване.
Фрагментектомия де подобна на процедурата с микродискектомия. Подходът е артроскопичен.
Използва се при дискови хернии на шийните прешлени минимално изрязване на диска и понякога предно гръбначно сливане при пациенти с тежка дегенерация на диска. [5], [6]
заключения
Пациентите с болки в кръста без дискова херния имат благоприятна дългосрочна прогноза с консервативно лечение. Пациентите, които изпитват значително ограничение на дейностите и са засегнати по време на работа, могат да се възползват от операция за увеличаване на стабилността на засегнатите сегменти на гръбначния стълб. Няма ясни клинични критерии за пациенти без дискова херния, но с болки в ишиаса, които са насочени за операция или консервативно лечение, като решението се взема въз основа на симптомите и засяга качеството на живот на пациента.
Пациентите със силна болка, излъчваща се в долния крайник, могат да се възползват от дисцектомия, като 85-90% от тях се връщат към нормални дейности след операцията.
За облекчаване на болката при пациенти, които не са оперирани, се препоръчва почивка в леглото и противовъзпалително лечение по време на болезнения период. Прилагането на лед върху болезнената област, редувайки се с прилагане на топлина, също може да има резултати.