Херния хирургия пъпна херния и разрез херния грижи
Шумпелик, Фолкер; Арлт, Георг; Острие, Уве
Инцизионна херния
Инцизионните хернии със средно десет процента (7,5 до 14 процента) са често закъсняло усложнение при коремна хирургия (4). С оглед на около 500 000 лапаротомии годишно в Германия, всяка година могат да се очакват от 40 000 до 70 000 нови режещи хернии. При прогнозни разходи от 10 000 до 20 000 марки на пациент, това води до обем на разходите до един милиард марки годишно. Простите хирургически конци са се провалили около всяка втора инцизионна херния в миналото. Многократните опити за налагане на репарация за това „поражение“ често завършват с отказване на пациента и хирурга и предписване на поддържащ пояс. Приемливи резултати от ремонта могат да бъдат постигнати само през последните няколко години чрез имплантиране на нерезорбируеми пластмасови отвори.
Диагноза
Диагнозата обикновено се поставя въз основа на клинични находки. Типично е изпъкналостта в областта на лапаротомичния белег с осезаемо разминаващи се краища на фасцията. Не е необичайно множество дефекти с интервенционни фасциални мостове да бъдат палпирани в хода на белега. Симптомите се определят от степента на херния и склонността към затваряне. Големите инцизионни хернии причиняват неспецифични оплаквания на ранен етап, обикновено под формата на „дърпаща“ коремна болка. Рядко обаче се наблюдава директно, прогресивно лишаване от свобода; удушаването или ретроградното лишаване от свобода са по-чести. Малките фасциални пролуки (по-малко от 2 сантиметра) могат да останат безсимптомни за дълго време, но рискът от затваряне в тези случаи е десет процента.
Предполагаемата клинична диагноза може лесно да бъде потвърдена с помощта на сонография, особено в случай на малки фрактури. Различните слоеве на коремната стена могат да бъдат показани при изследване в близост до полето. Дефектът на фасцията може да бъде идентифициран и обикновено количествено определен при динамичното изследване с помощта на маневра на Valsalva. По-нататъшни разследвания, базирани на инструменти, обикновено не са посочени.
Хирургична техника
Първична инцизионна херния с диаметър по-малък от 4 сантиметра се затваря конвенционално, използвайки техниката на директния шев (Таблица 1). Това може да се направи с обичайната техника на единичен конец или непрекъснато с неразбираем монофилен шев (31). Шевът трябва да обхваща мускулите и фасциите около 1,5 сантиметра, а дължината на конците трябва да бъде в съотношение от четири към едно към дължината на раната (10). Предлагат се редица различни техники за по-големи дефекти.
Задник върху удара със стабилни ръбове на шева
Техниката на заключване на дупето е подходяща за рутинно затваряне на фасции, но също така и за първични инцизионни хернии с диаметър по-малък от 4 сантиметра (фигури 2 и 4). В случай на големи инцизионни хернии, директният шев отзад към дупето като метод за възстановяване води до средна честота на рецидиви от 25 процента (1, 25). Други често разпространявани методи като удвояване на фасцията според Mayo, пластмаса на крилото на вратата или пластмаса cutis не показват по-добри резултати.
Удвояване на крилото на вратата и фасадата
С удвояването на фасцията според Mayo, след зашиване на мускулите, мобилизираната фасция се удвоява с конци с един бутон (Фигура 2). Клиничните резултати със сигурност не са по-добри от шева на дупето. Съобщава се за честота на рецидиви от около 25% (1) до 50%. Проявите на херния дори години след първата операция показват, че фасциалният белег не зараства хомогенно, но може да има изолирани слаби места. Херния може да се появи само по-късно, тъй като възстановяването на Mayo създава малко по-голяма площ от белези.
Автоложна тъкан
В усилването на дефектите на фасциите с Cutis - първо описание през 1913 г. от Loewe и 1914 от Rehn - изваден и обезмаслен в началото на операцията кожен капак с пълна дебелина се врязва като мрежест присадък и се зашива към краищата на фасцията с широко припокриване с отделни конци на копчета под напрежение. В процеса на зарастване на рани възниква некроза на епитела и постепенно превръщане в колагенова съединителна тъкан. Като алтернатива може да се използва fascia lata или dura. Постоянното развитие на стабилно белезно поле е изключение, стига автоложната тъкан да не се използва само като „наслоителна“ пластмаса за подсилване на достатъчно фасционни конци.
При експерименти с животни дори чистият колаген води до херния след четири седмици (12). Присадките Cutis се заменят напълно с гранулираща тъкан след четири седмици. След осем седмици съединителната тъкан се подреди по оста на тялото (34). Имплантираната твърда мозъчна обвивка също вече не може да бъде открита след два месеца (24). Понастоящем използването на твърда мозъчна обвивка е много противоречиво, тъй като не е изключено предаването на болестта на Кройцфелд-Якоб и не трябва да се използва, докато не бъде напълно изяснено.
Движещи се скулптури
Покриването на частични дефекти в коремната стена със свободни или педицирани кожни мускулни клапи е изпитан и изпитан принцип в туморната хирургия. За подготовка на хернии на коремни белези тези методи (Tram и други) са се доказали само в изключителни случаи, тъй като едва ли гарантират механична здравина. В тези случаи пластмасова мрежа също трябва да се имплантира като механично устойчива матрица, за да се компенсира високата честота на рецидиви от над 30 процента (20).
Резултати от реципиална херния
Окончателната оценка на различните техники за зашиване и заплитане въз основа на честотата на рецидиви, съобщена в литературата, едва ли е възможна. Колективите пациенти са твърде разнородни по отношение на местоположението на дефекта, размера на дефекта, броя на предишните опити за поправка или използваните методи по отношение на материалната и хирургичната техника. Независимо от това, очевидното несъответствие между затварянето на шевовете и техниките на мрежата става очевидно. За конците на дупето, както при всяка форма на удвояване на фасциите, се съобщава за честота на рецидиви от 25 до почти 50% (Таблица 2).
Значително по-ниски нива на рецидив се откриват след имплантиране на окото. Тук процентът надхвърля десет процента ограничение само в изключителни случаи (Таблица 3). Дори в дългосрочен план в продължение на осем до десет години честотата на рецидиви е между шест и десет процента, като повечето автори предпочитат полипропиленовата мрежа. В нашия собствен опит през последните десет години техниката "sublay" във връзка с щедро оразмерена полипропиленова мрежа се оказа най-безопасният метод с най-ниска честота на рецидиви (25).
Как се цитира тази статия:
Dt Дrztebl 1997; 94: A-3471-3476
[Брой 51-52]
Цифрите в скоби се отнасят до библиографията, която е достъпна от автора чрез специалния печат и чрез уебсайта (на адрес http://www.aerzteblatt.de).
Адрес за автора
Професор доктор. мед. Д-р H. ° С. Фолкер Шумпелик
Хирургическа университетска клиника и поликлиника на RWTH Aachen University
Пауелшщрасе 30
52074 Аахен