Хемороидална болест табу обект с висок психологически стрес PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Барбара Щауфенбиел |
| 05.04.2020 г. 8:00 ч. |
Не всички анални оплаквания се дължат на хемороиди. Следователно е необходима точна медицинска оценка./Снимка: Adobe Stock/Александър
Болестите на хемороидите са описани още 2500 години преди Христа. Първото документирано лечение е 400 г. пр. Н. Е. От Хипократ от Кос, който се бори с хемороидите с марка желязо и супозитории.
В западните индустриални държави хемороидалната болест е широко разпространено заболяване - с голям брой нерегистрирани случаи. И двата пола са засегнати еднакво, като честотата достига връх между 45 и 65 години. Дълго време се смяташе, че това са венозни съдове в аналния канал и че ако са увеличени, това са „разширени вени“. Съгласно настоящите насоки за S3 „Хемороидални разстройства“ (статус 2019; регистрационен номер AWMF 081-007), тази идея вече не е приложима.
Променени съдови възглавници в аналния канал
Хемороидалният сплит е гъбеста, артериовенозна съдова възглавница, която лежи в пръстен пред сфинктерния мускул на ануса. Колагеновите влакна и еластичните мускулни влакна стабилизират позицията на подложката. Тази кръвна възглавница гарантира, че аналният канал е фино запечатан и предотвратява неволното изтичане на изпражненията.
Хемороидалният сплит трябва да бъде представен като кавернозно тяло: Ако няма евакуация на червата, съдовата възглавница се пълни с кръв. Когато предстои дефекация, възглавницата се издухва. Доброто взаимодействие на много фактори, например разтягане на стимули от ректума и импулси от ивичестите и гладки мускули, както и сигналите от централната симпатикова и парасимпатиковата нервна система играят роля. Патологичните увеличения на тази съдова възглавница се наричат хемороиди; Симптомите се наричат хемороиди или симптоматични хемороиди.
В индустриализираните страни хемороидната болест е едно от най-често срещаните заболявания, но само 4 процента от заразените посещават лекар. Симптомите, свързани с промени в хемороидите, обикновено са неспецифични и включват сърбеж, изтичане, болка при дефекация, изпъкване на съдовата възглавница (пролапс) в аналния канал или пред сфинктера, подуване и кървене .
Хемороидната болест е тема табу. Много страдащи се „лекуват“ и много анални оплаквания се приписват на хемороиди от пациенти и лекари, но всъщност имат друга причина. Следователно симптомите първо трябва да бъдат изяснени с помощта на диференциална диагноза. Кръвта в изпражненията също може да показва сериозни чревни заболявания. Хемороидите са разделени на четири етапа с плавни преходи според увеличаването им по размер и изпъкналост (Таблица 1).
| 1 | Хемороидите са видими само при проктоскопско изследване |
| 2 | Изпъкналост на хемороидите по време на дефекация (пролапс) с последваща спонтанна регресия |
| 3 | Пролапсът по време на дефекация/регресия вече не се случва спонтанно, а може да се направи само ръчно |
| 4-ти | Хемороидите пролабират и не могат да бъдат изтласкани назад |
който е засегнат?
Тъканните влакна и мускулните структури, които обграждат и стабилизират хемороидалния сплит, започват да се променят от 30-годишна възраст в резултат на физиологичното стареене. Следователно хемороидите са доста редки при по-младите хора. С увеличаване на възрастта хемороиди или пролапс могат да се развият в аналния канал или навън. Рискът от заболяване е значително по-висок при възрастните хора.
При децата хемороидите са изключително редки. Подобни оплаквания в аналната област често се тълкуват погрешно като хемороиди. Анален пролапс, фисури или кожни етикети са по-чести. Анален пролапс най-често се появява преди тригодишна възраст, а друго заболяване, като муковисцидоза, често е причина. При анална пукнатина лигавицата се разкъсва, което може да доведе до кървене. Запекът, напрежението при дефекация, нездравословното хранене и неадекватното пиене се считат за основните причини. Грижата за раздразнената кожа и промяната в хранителните и питейните навици могат да помогнат. Не натискайте при дефекация .
Кожните етикети - меки до груби, възли с цвят на кожата или клапи на кожата на външния анален ръб - се появяват независимо от възрастта. Те могат да се развият като хиперплазия на кожата без установима причина (първична форма) или вторична в резултат на хронични анални фисури, хирургични интервенции на ануса или основни заболявания като болестта на Crohn. Те рядко причиняват дискомфорт и са по-скоро козметични или хигиенни проблеми. Възможни са обаче възпалителни промени, дължащи се на дразнене. Асимптоматичните кожни маркери не изискват терапия, а само внимателна анална хигиена. В противен случай трябва да се обмислят симптоматични или хирургични терапии.
Спорна дискусия на причините
Хемороидите са широко разпространени, но причините все още са недостатъчно научно доказани.
Според новите насоки, нарастващото дистално изместване на хемороидалния сплит играе основната роля в развитието на хемороидално заболяване. За това допринасят различни фактори. Промените в кръвоносните съдове в кръвната възглавница нарушават фината настройка на пълненето и изпразването. По същия начин дегенеративните и/или възпалителни промени в стабилизиращите мускулни или колагенови влакна, както и слабата съединителна тъкан не могат да поддържат съдовата възглавница в достатъчно положение. Контролът върху чревните газове и изпражненията вече не е възможен.
Това е полезно за червата: Пълнозърнестите продукти, ядките, семената, зеленчуците и плодовете са богати на фибри./Снимка: Shutterstock/Антонина Власова
Всяко повишаване на налягането в покой в ректума поради стрес, синдром на раздразнените черва, нездравословно поведение на дефекация или метаболитни заболявания може структурно да промени съдовата възглавница в дългосрочен план. Нарушенията на запека и дефекацията могат да бъдат резултат от небалансирана диета с неадекватен прием на фибри. Червата вече не се напълва достатъчно и налягането при разтягане върху ректума се намалява. Твърдите изпражнения и запекът могат да доведат до прекомерно натоварване по време на изхождането.
По-нататъшни проучвания показват, че заседналият начин на живот, повишената консумация на алкохол, затлъстяването и консумацията на пикантна храна са възможни причини. Обсъдени са и генетични причини за хемороидална болест.
В последния етап хемороидалният плексус се състои предимно от съединителна тъкан и неподредени мускулни влакна, което води до необратим пролапс (Таблица 1).
Малко характерни оплаквания
Симптомите, които могат да бъдат проследени до хемороидални заболявания, не са ясни и често не са свързани с патологичните промени в съдовата възглавница. Симптомите са подобни на много други проктологични заболявания. Ето защо е важна точната диференциална диагноза.
Основният симптом е кървене с различна интензивност, което се появява веднъж, повтарящо се след всяка дефекация или многократно след няколко седмици или месеци, като зацапване или светлочервен цвят на изпражненията. Тъмночервената кръв показва заболявания в мачтата или дебелото черво или стомашно-чревни заболявания.
Хемороидите от етап 2 до 4 обикновено водят до нарушено фино запечатване на ануса, което може да доведе до симптоми като изтичане, намазване на изпражненията и лигав секрет. Тази фекална инконтиненция води до дразнене на околната кожа със симптоми като сърбеж и парене. Болката не е типична за пролапс или разширени съдови възглавници, но за съпътстващи анални разстройства като по-малки пукнатини, тромбози или кожни маркери (Таблица 2).
| Анален пролапс | |||
| Изпъкналост на лигавицата на аналния канал. В по-нататъшния ход части от ректума и ректума могат да излизат от ануса (ректален пролапс, ректален пролапс). | Съпътстващи симптоми на хемороиди, възраст, женски пол, различни основни заболявания | Намалено фино запечатване на аналния канал, болка, сърбеж при дразнене или възпаление, повече болка, отколкото при хемороиди | Терапия в зависимост от симптомите: анална хигиена, диета, богата на фибри, оптимизиране на дефекационното поведение, операция |
| Анална екзема | |||
| Промени в аналната кожа поради алергична реакция, дразнене на кожата | Продукти за интимна хигиена, подложки за гащи, тоалетна хартия, лекарства (причина за изземване на Bufexamac), влага в случай на фекална инконтиненция, основни атопични заболявания | Сърбеж, болка, изтичане, многократно кървене, анален секрет, натрупване на слуз върху изпражненията | Избягване на съответните контактни алергени, лечение на основните заболявания в зависимост от диференциалната диагноза: противовъзпалително лечение с кортикостероиди, симптоматична терапия с антибактериални, противогъбични, антисептични лекарства (сърбеж, болка), оптимизиране на аналната хигиена и навици на изпражненията |
| Анална цепнатина | |||
| фини сълзи в аналната кожа или лигавицата | Точна патогенеза необяснима, първична анална цепнатина: повишено налягане в покой на сфинктерния мускул с болка и възпаление, нездравословно поведение на дефекацията (силно натискане), запек (бременност), затлъстяване, вторична анална цепнатина: бактериални, вирусни, възпалителни и имунологични заболявания | тежки, пробождащи, парещи, разкъсващи болки по време на дефекация, яркочервено кървене на изпражнения и/или тоалетна хартия | висока скорост на спонтанно излекуване, терапия: Sitz вани, локално лечение с калциеви антагонисти (нифедипин), лидокаин или мехлеми, съдържащи хидрокортизон (за екзема), грижа за аналната кожа, регулиране на изпражненията, например с Plantago ovata |
| Анална фистула и анален абсцес | |||
| Фистула: канал между абсцеса и повърхността на кожата, остро възпаление поради образуване на гнойни микроби/анален абсцес: остър възпалителен стадий на аналната фистула с капсулирана гной | Възпаление на „проктодеалните жлези“ (криптогландуларна анална фистула), хронични възпалителни заболявания на червата (напр. Болест на Crohn, дивертикулит), бактериални инфекции, затлъстяване, висока консумация на сол, захарен диабет, дислипидемия, пушене, алкохол, пикантна храна, заседнала работа, липса на упражнения | Фистула: болка и отделяне на гнойна течност от област около аналния отвор/анален абсцес: болка, възпаление | хирургия |
| Анална тромбоза | |||
| Остър кръвен съсирек в областта на подкожните вени на хемороидалния сплит | Задействащи фактори: Температурни стимули като студ (напр. Седене на студени повърхности), влажно време, по-голямо физическо натоварване, края на бременността, процес на раждане, хормонални фактори (менструация), механичен стрес (проктологични интервенции, анален полов акт), последици от хемороидални нарушения | Остра - в рамките на минути до часове - възникващо подуване на аналния ръб или в ануса със сърбеж, парене, парене, силно чувство на напрежение | спонтанна регресия след дни до седмици, с по-тежки симптоми: терапия с НСПВС или локално приложение на кортикостероид, лечение на хемороидални нарушения |
Разширяването на съдовата възглавница не може да бъде отстранено чрез локални препарати, но острите симптоми се облекчават. Ако хемороидите достигнат стадии 3 или 4, хирургичните процедури помагат.
→ Кървенето с различна интензивност е основният симптом на хемороидалната болест. Тъй като други сериозни заболявания на червата също са свързани с кървене, те, както и първите или по-чести оплаквания изискват медицински преглед и диференциална диагноза .
Снимка: Adobe Stock/napatcha
Развитието на хемороиди по време на бременност е спорен въпрос в S3 насоката „Хемороидни заболявания“. Хормоналната промяна помага на тазовото дъно и съседната съединителна тъкан да станат меки и широки и това насърчава хемороидите. С напредването на бременността теглото на детето увеличава натиска върху хемороидалния сплит. Процесът на раждане и контракциите на труда добавят към стреса. Освен това много бременни жени страдат от запек и твърди изпражнения.
Според насоките едва ли има литература за честотата на хемороидалните заболявания по време на бременност, въпреки че аналните оплаквания могат да се увеличат.
Диета, богата на фибри, повишен прием на течности, вани за тазобедрената става и локално приложение на мехлеми с местни анестетици се препоръчват за жени. Лаксативи не се препоръчват. Според Embryotox, аптечният екип може да препоръча мехлеми, съдържащи лидокаин, за облекчаване на аналните симптоми. Могат да се използват и лекарства, съдържащи дъбилни агенти или цинков оксид.
Преди употреба бременната жена винаги трябва да се консултира с лекаря си, тъй като симптомите често се тълкуват погрешно като хемороиди. С по-точна диагноза е много по-често да се правят анафисури, анални тромбози или кожни етикети, които изчезват отново осем до 24 седмици след раждането без лечение.
Диференциална диагноза и проктологична история
Конкретната анамнеза със семейния лекар или още по-добре с проктолога включва точните симптоми, например цвета и интензивността на кървенето, степента на изпъкналост поради дигитална ректална палпация, въпроси относно храненето, приема на течности, навиците на червата и фамилната анамнеза за рак на дебелото черво. Изследването на долната ректума (проктоскопия) служи за изключване на други анални заболявания, както и за диференциална диагноза (Таблица 2).
Поверителният разговор с лекаря е от съществено значение за изясняване на аналните оплаквания./Снимка: медийна услуга AOK
Ако пациентите на възраст над 40 години развият хемороидално заболяване, насоката препоръчва и ендоскопия на ректума (ректоскопия). Колоноскопията (колоноскопия) допринася за диагнозата само ако има съмнения за допълнителни заболявания на червата. Проучванията показват, че пациентите с хемороидална болест нямат повишен риск от колоректален рак.
Ултразвуковото сканиране или изследването за окултна кръв в изпражненията не са полезни при диагностицирането на хемороидална болест.
→ Анамнезата и проктоскопията са в основата на диференциалната диагноза .
Целевата терапия облекчава симптомите
Научните изследвания показват положителни ефекти на флавоноидите като цитрусови биофлавоноиди, хесперидин, диосмин, рутин или хидроксиметил рутинозиди. Някои от тези лекарства се използват през устата като венозни средства и поради техния съдов и защитен от отока ефект се предписват и при хемороиди.
По-специално в случая на диосмин и хесперидин, насоките говорят за „вътрешни органи“ с основани на факти препоръки за остри хемороидални нарушения и за подобряване на следоперативния ход. Диосмин е микронизиран флавоноиден екстракт; Хесперидинът е основният флавоноид, открит в корите на портокалите и лимоните. Препаратът Daflon® (други търговски наименования: Venalex®, Detralex®) съдържа флавоноидна смес от диосмин (предимно 450 mg) и хесперидин (предимно 50 mg). Нито един от споменатите препарати не се предлага в Германия, но се предлага в други европейски страни.
В случай на хидроксилирани флавоноидни смеси, насоката назовава рутозиди и ß-хидроксиетилрутозиди, които се предлагат като смес (оксерутин) или като единично вещество (троксерутин, трихидроксиетилрутозид). Съществуват и комбинации с кверцетин и хесперидин.
Съществуват редица локални продукти под формата на мехлеми, кремове, супозитории и анални тампони за симптоматична терапия без достатъчно доказателства. Насоките обобщават тези лекарства под термина „хемороидалия“ за лечение на остри симптоми. Те се използват перианално или ректално и облекчават сърбежа, паренето и болката. Мехлеми или кремове за външната анална област се прилагат няколко пъти на ден, в идеалния случай след изхождане, с пръст върху чистата и суха кожа. Апликаторите поддържат прилагането на лекарството във вътрешния анус.