Хемохроматоза Наследствени заболявания Черният дроб
Хемохроматозата е генетично заболяване за съхранение на желязо. Около 5 до 10% от населението са носители на генетичния дефект, докато заболяването се среща с честота от 1: 400 до 1: 200. Това прави хемохроматозата едно от най-често срещаните наследствени заболявания. Претоварването с желязо на организма води до бавно прогресивно увреждане на черния дроб, сърцето, панкреаса, хипофизната жлеза и ставите.
Причина за заболяването
Хемохроматозата се основава на повишена абсорбция на желязо в горната част на тънките черва. Тъй като тялото няма начин да отдели излишното желязо, излишното желязо се отлага в определени органи и води до увреждане на органите там.
В повечето случаи хемохроматозата се дължи на дефект в специфичен ген, гена на HFE хемохроматоза, който е открит през 1996 г. и се намира в хромозома 6. Хората имат общо около 100 000 различни гена, всеки от които носи информация за специфичен протеин.
Цялостта на гените се разпределя по 23 хромозоми два пъти, 23 хромозоми от майката и 23 хромозоми от бащата. Всеки ген, с изключение на гените на половите хромозоми, е наличен в два екземпляра поради този дублиран набор от хромозоми. Хемохроматозата се наследява като автозомно-рецесивен признак, т.е. болестта се появява само когато и двете версии на гена са дефектни. При над 80% от пациентите има известна промяна в двете версии на HFE гена (наречена мутация C282Y), което води до обмен на аминокиселина (аминокиселините са градивните елементи на всички протеини) в HFE протеина. Други 5% носят мутацията C282Y на една хромозома 6, а втора (наречена мутация H63D) на другата. Тези два генетични дефекта могат да бъдат идентифицирани в рутинен генетичен тест. В резултат на мутациите се подозира намаляване на функцията или загуба на функция на HFE протеина. Точният механизъм, по който HFE мутациите водят до хемохроматоза, все още не е изяснен.
При около 10% от пациентите с хемохроматоза в Германия (около 35% в Италия) други, все още неидентифицирани фактори трябва да са отговорни за заболяването.
Симптоми на заболяване
Пациентите с напреднала хемохроматоза обикновено се проявяват с умора, импотентност или аменорея (липса на менструация), болки в ставите, болки в горната част на корема или симптоми на захарен диабет (загуба на тегло, повишено уриниране). Първите симптоми обикновено се появяват при мъжете на възраст между 20 и 40 години и при жените след менопаузата. По-късното поява на симптоматично заболяване при жените се дължи главно на по-високата нужда от желязо (поради менструация, бременност, кърмене).
Симптоми
- Антропатия
- Импотентност/аменорея
- Умора/изтощение
- Диабет/патологичен глюкозен толеранс
- Хепатомегалия/цироза на черния дроб
- Оцветяване на кожата
- Сърдечна амиопатия
В черния дроб с увеличаване на отлагането на желязо постепенно се развива чернодробна фиброза (увеличаване на съединителната тъкан) и по-късно чернодробна цироза (белези на чернодробната тъкан). Развитието на хепатоцелуларен карцином (злокачествен тумор на чернодробните клетки) се наблюдава при около 30% от пациентите с цироза след 20 до 30 години, дори след отстраняване на излишното желязо чрез кръвопускаща терапия.
Често наблюдаваният захарен диабет се причинява главно от натрупването на желязо в панкреаса.
Тъмната пигментация на кожата, типичен признак, се дължи главно на увеличеното производство на кожния пигмент меланин. Той е особено изразен в области, изложени на слънчева светлина, както и зърната, перинеума, дланите и белезите.
Щетите, причинени от желязото в определени клетки на хипофизната жлеза, могат да бъдат причина за импотентност при мъжете и аменорея при жените.
Кардиомиопатия (заболяване на сърдечния мускул) поради съхранение на желязо в сърдечната мускулна тъкан се наблюдава при около 15% от пациентите.
Артропатия (ставни заболявания) се развива при 25 до 30% от пациентите, независимо от това доколко други органи вече са увредени. Малките стави на ръката често са първите, които се засягат. В по-нататъшния курс може да възникне прогресивно ставно заболяване с ангажиране на ставите на ръката, тазобедрената и колянната става.
Диагностика на хемохроматоза
Две лабораторни стойности са важни за диагностицирането на хемохроматоза: Нивото на феритин в серума (феритинът е протеин за съхранение на желязо) е мярка за количеството съхранявано телесно желязо; значително се увеличава при повечето симптоматични пациенти (над 500 g/l). Въпреки това, дори при възпалителни заболявания, феритинът често е над нормата. Младите пациенти с хемохроматоза, от друга страна, могат да покажат само леко претоварване с желязо и по този начин само умерено повишена стойност на феритина.
Диагноза
- Наситеност на трансферин> 45%
- Повишен серумен феритин
Биопсия на черния дроб с определяне на желязо
- Индекс на чернодробно желязо> 1.9
- Графика не съществува
- хомозиготна мутация C282Y
Определянето на насищането на трансферина с желязо (процент натоварване на железотранспортния протеин трансферин с желязо) допълва диагнозата. Повечето пациенти с хемохроматоза имат наситеност на трансферин над 45%. Комбинираното определяне на стойността на серумния феритин и наситеността на трансферина може да идентифицира 94% от пациентите с хемохроматоза; 86% от пациентите, записани по този начин, наистина имат хемохроматоза.
Възможността за генетично изследване решително промени диагностичната процедура при хемохроматоза. Ако се подозира хемохроматоза, първо трябва да се направи генетичен тест. Биопсия на черния дроб е необходима само ако това не обяснява претоварването с желязо или ако има данни за увреждане на черния дроб.
С помощта на биопсията могат да бъдат открити както специални форми на хемохроматоза (друг генетичен дефект или нарушение на кръвообразуването като причина), така и чернодробна цироза. Надеждната диагноза на цироза на черния дроб е важна, доколкото е свързана с повишен туморен риск, което налага редовни профилактични прегледи.
Трябва да се извърши семеен преглед при пациенти с хемохроматоза с типични генетични дефекти. Първо трябва да се направи генетичен тест на всички роднини от първа степен.
терапия
Целта на терапията е да изпразни запасите от желязо в организма. Най-ефективният начин да направите това е чрез кръвопускане терапия. Различните симптоми на заболяването се подобряват в различна степен с лечението. Първоначално трябва да се извършва кръвопускане от 500 ml кръв на седмица. Отнема около една година и половина, за да се изчерпят железните отлагания при напреднала хемохроматоза.
Терапията продължава с тази честота, докато стойността на серумния феритин падне под 50 µg/l. Въпреки това, поради генетичното увеличаване на абсорбцията на желязо, терапията с кръвопускане никога не трябва да се спира напълно. За да се поддържа балансиран баланс на желязо в тялото - индивидуално коригиран - са достатъчни четири до дванадесет кръвопускания годишно.
Лечението с лекарството дефероксамин (Desferal ®) се провежда само ако има анемия (анемия) или напреднала кардиомиопатия. Веществото свързва желязото в серума и тъканите и се екскретира в жлъчката и урината. Поради краткия биологичен полуживот от само 5 до 10 минути, лекарството се прилага непрекъснато (5 до 7 дни седмично) като непрекъсната инфузия в подкожната тъкан в продължение на 12 до 24 часа на ден с помощта на преносима инфузионна система. По време на терапията могат да се появят понякога зрителни и слухови увреждания, особено при високи дози. Като цяло лечението с дефероксамин е по-малко ефективно, има повече странични ефекти и е по-сложно от терапията за кръвопускане. При напреднала чернодробна цироза трансплантацията на черен дроб може да бъде неизбежна.
прогноза
Ако не се лекува, болестта неизбежно ще доведе до смърт. От друга страна, ако терапията с кръвопускане започне преди цироза на черния дроб и преди да настъпи захарен диабет, резултатът е нормалната продължителност на живота. Степента на претоварване с желязо и времето, в което започва терапията за кръвопускане, имат ясно влияние върху прогнозата и появата на усложнения на хемохроматозата. Тези наблюдения подчертават значението на ранната диагностика и последователната терапия при хемохроматоза.
| след терапия | при диагностициране |
| 38% | 90% |
| 12% | 81% |
| 23% | 81% |
| 29% | 62% |
| 27% | 42% |
| 33% | 37% |
Обобщение
С честота от 1: 400 до 1: 200, хемохроматозата е едно от най-често срещаните наследствени заболявания. Характеризира се с изразено претоварване с желязо в организма, причинено от повишено усвояване на желязо в горната част на тънките черва. Излишъкът от желязо се отлага в различни органи, особено в черния дроб, панкреаса, сърдечния мускул, ставите и хипофизната жлеза.
Това разпределение на органи определя картината на хемохроматоза, която се характеризира с хепатомегалия (увеличен черен дроб), чернодробна цироза с повишен риск от развитие на карцином на чернодробните клетки, захарен диабет, слабост на сърдечните мускули, ставни заболявания, импотентност или аменорея и пигментация на тъмната кожа („бронзов диабет“). Диагнозата включва определяне на лабораторните стойности на насищане на феритин и трансферин, генетичен тест и в някои случаи чернодробна биопсия. Избраната терапия е флеботомия, лечение с лекарството дефероксамин само ако има противопоказания. Започването на последващо лечение с кръвопускане преди появата на захарен диабет и цироза на черния дроб води до нормална продължителност на живота.
Д-р мед. Т. Херман; Д-р мед. С. Герке; Професор доктор. мед. W. Stremmel
IV отделение по вътрешни болести, Медицинска клиника и поликлиника
Болница на университета Ruprecht-Karls
Bergheimer Str.58
69115 Хайделберг
Тел. (0 62 21) 56 87 01
Факс 56 41 16