Хематурия (уриниране с кръв)
Общ преглед
Хематурия се определя като елиминиране на урина, която съдържа кръв от пикочните пътища над предната уретра.
В медицинската практика откриваме микроскопична хематурия, при която червените кръвни клетки варират между 1000ml/min и 1000000ml/min и макроскопична хематурия, при която броят на червените кръвни клетки е над 1000000ml/min.
Макроскопската хематурия причинява червена или кафява урина, но има много вещества, които могат да променят външния вид на урината, която има подобен вид на хематурия (фалшиво положителен резултат):
- Повишената концентрация на урохроми в урината се появява в урината с висока плътност
- урат, в този случай цветът на урината се нормализира чрез нагряване
- повишена директна екскреция на билирубин, която се проявява предимно при механична жълтеница
- Повишената екскреция на уробилин с урината се проявява при хепатоцелуларни нарушения
- употреба на наркотици: римфампицин, фуразолидон, хидроксихлорохин, нитрофурантоин, аминофеназон, уровалидин
- ядене на храни като цвекло и хранителни оцветители
- хемоглобинурия, резултатът от хемолиза от различни причини се състои в наличието на тъмночервена урина и се появява при пароксизмална хемоглобинурия, несъвместими кръвопреливания, хемолиза с различна етиология.
- миоглобинурия, възниква в резултат на мускулни наранявания, причинени от травма, смачкване на мускули, контузии, изгаряния и при синдром на смачкване
- порфиринурия е елиминиране на червената урина поради наличието на хемато порфирин в резултат на разграждането на хематина, възниква в късна кожна порфирия.
Макроскопската хематурия може да се оцени етиологично по появата на цвят на урината, така че червено-розовата урина предполага екстрагломерулна хематурия, мръсночервеният цвят се появява при хематурия от гломерулен произход. Появата на „сок от месо“ възниква поради продължителното време на преминаване на нефрона от червените кръвни клетки и поради киселинното рН на урината, което води до образуването на метхемоглобин, който дава особения вид на урината.
Микроскопската хематурия се счита за патологична при стойности между 2000 - 3000 еритроцити/мин в теста на Адис. До около 1 000 000 червени кръвни клетки/мин урина е ясна диагноза може да бъде поставена само чрез лабораторни тестове.
Бъдете информирани за развитието на епидемията от коронавирус в Румъния! Защитете себе си и защитете другите, като следвате мерките за превенция, препоръчани от властите.
Съдържание на статията
Гломеруларни и екстрагломерулни
Хематурията може да има гломерулна и екстрагломерулна причина.
Гломерулната хематурия може да бъде:
- примитивен гломерулонефрит (постинфекциозен гломерулонефрит, болест на Бергер)
- вторичен гломерулонефрит (лупусен нефрит, пурпура на Henoch Schlonlein, васкулит, лекарства)
- семейни заболявания (синдром на Алпорт, болест на Фабри, болест на тънките мембрани).
Екстрагломерулната хематурия може да бъде:
- от бъбречна причина: бъбречни тумори, съдови заболявания (злокачествена хипертония, сърповидно-клетъчна болест, артериовенозни малформации), фамилни заболявания (поликистоза на бъбреците), метаболитни нарушения (хиперкалциурия), инфекции (остър или хроничен пиелонефрит, туберкулоза), папиларна некроза
- на извънбъбречна причина: нарушения на пикочните пътища: инфекции (цистит, простатит), камъни в бъбреците, уретрит, полипи на уретрата, аденом на простатата или аденокарцином, дивертикули, интравезикални чужди тела и общи състояния: травма, хеморагични синдроми (тромбоцитопатии), предозиране на коагулацията, коагулацията лъчетерапия и след приложение на лекарства (циклофосфамид причинява хеморагичен цистит, противозачатъчни хапчета причиняват синдром на болка в кръста хематурия синдром)
Диагностична
Оценката на мястото на хематурия включва два етапа:
1. История и клиничен преглед
Анамнезата се фокусира върху конкретна причина за хематурия:
- хематурия се появи след натоварване
- камъни в бъбреците
- хематурия след тонзилит преди 2-3 седмици предполага остър пост-инфекциозен гломерулонефрит (стрептококова инфекция от група В)
- макроскопска хематурия малко след инфекция на горните дихателни пътища възниква в контекста на Iga нефропатия
- Фамилната анамнеза за бъбречна недостатъчност при пациент с хематурия води до синдром на Alport или поликистозна бъбречна болест
- съществуването на скорошна травма в лумбалната област.
Клиничният контекст може да предполага причината за хематурия:
- хематурия, придружена от колики болка - възниква при камъни в бъбреците
- спонтанната хематурия, свързана със загуба на тегло и променено общо състояние, предполага тумор на бъбрек или пикочен мехур
- хематурия с пиурия, полакиурия и дизурия се появява при цистит
- Хематурия, придружена от задържане на урина, предполага аденом на простатата
- хематурия с големи подути бъбреци предполага поликистоза на бъбреците
- спокойна дневна хематурия в покой се появява при камъни в пикочния мехур
2. Определяне на гломерулния или екстрагломерулния произход на хематурия
- еритроцитите от пикочните пътища са непокътнати, еднородни, идентични с тези в периферната кръвна цитонамазка.
Гломерулната хематурия се характеризира с появата на деформирани, фрагментирани еритроцити, с мембранна сегментация и загуба на съдържание на хемоглобин; тези промени се определят от механичната травма на еритроцитите при преминаване през гломерулния филтър, но също и от осмотичната травма при преминаване през различни сегменти на нефрона.
- подчертаване на еритроцитни цилиндри и деформирани еритроцити предполага гломерулна етиология на хематурия
- съсиреците показват ниска хематурия в пикочните пътища; те не се срещат при гломерулна хематурия поради наличието на урокиназа и тъканния активатор на плазминоген в гломерулите и бъбречните тубули.
- връзката на хематурия с албуминурия над 100 mg/l е силно предполагаща за гломерулопатия
- връзката на хематурия с протеинурия и кръвни клетки характеризира случаи на гломерулопатия. В случай на следните заболявания: IgA нефропатия, синдром на Alport и при заболяване на тънката мембрана се изолира хематурия от гломерулен произход, непридружена от пикочни прояви.
Кръвни съсиреци
Кръв и кръвни заболявания
Вроден имунитет срещу придобит имунитет
Лабораторни изследвания
Появата на хематурия изисква хоспитализация и протокол за незабавни изследвания. За да се определи дали хематурията е преходна или постоянна, се изискват повторни изследвания на урината.
В случай на преходна хематурия, протоколът за изследване е различен в зависимост от възрастта на пациента, както следва:
- при възрастни в контекста на трескаво състояние, след тренировка, след травми или инфекции може да възникне преходен епизод на хематурия. Изследвания, проведени върху хора на възраст 18-33 години, показват епизод на хематурия в 39% от случаите и 2 или повече епизода в 16% от случаите
- епизодът на дори преходна хематурия при възрастните хора трябва да бъде внимателно проучен, след като се изключи гломерулният произход, за да се елиминира реноуринарна неоплазма. Повтарящите се епизоди на изолирана микроскопична хематурия може да са единствените симптоми на ранен рак. В този случай цитологичното изследване и интравенозната урография имат ниска специфичност за откриване на ранен рак, вместо това ултразвукът изгражда за бъбречна неоплазма и цистоскопия за рак на пикочния мехур или рак на простатата.
В случай на персистираща или повтаряща се хематурия, трябва да се установи нейният гломерулен или екстрагломерулен произход.
Хематурия от гломерулен произход изисква биохимични и имунологични изследвания за установяване на диагнозата. Бъбречна пункция е показана, ако гореспоменатите изследвания не са назидателни. Хематурия с изоморфни еритроцити и без други пикочни признаци изисква образно изследване. Едно от неинвазивните изследвания без противопоказания е ултразвукът, който може да идентифицира камъни, тумори и бъбречна поликистоза. Ако ултразвукът е неубедителен, интравенозната урография е показана, ако е в нормални граници, се използва цистоскопия, която може да покаже състояние на пикочния мехур или уретрата.
Артериографията може да покаже артериовенозна малформация, разширени вени или аневризми на уретерите.
В случай на асоцииране на хематурия с пиурия, се препоръчва урокултура. Ако е стерилен, са необходими култури за B.Koch.
В случай на положителни култури на урина се открива инфекция на пикочните пътища, която също свързва хематурия (аденовируси, новообразувания и др.).
Високата локализация (хематурия с пиурия с левкоцитни цилиндри с протеинурия) или ниска локализация на инфекцията (само хематурия с пиурия), както и установяването на благоприятни условия диктуват нагласата за изследване и лечение.
Да запомня!
Ако анамнезата, клиничният преглед, изследването на урината и образните методи не могат да разкрият причина за хематурията, можем да говорим за идиопатична хематурия (с неизвестна причина). Най-вероятно в такива случаи това са: лека гломерулна болест, хиперкалциурия или хиперурикурия с микролитиаза, вродени или придобити малформации или артериовенозни фистули и болки в кръста - синдром на хематурия.