Helicobacter Pylori - практика за сиверене, Виена

Какво представлява инфекцията с хеликобактер пилори?

Главна информация

Трябва да се има предвид, че разпространението на хеликобактерната инфекция в така нареченото здравословно население в Австрия се увеличава с възрастта. 30-годишните са положителни в около 25 процента от случаите, 50-годишните в 40 процента. Индикациите за изкореняване на хеликобактер са дадени и претеглени в таблицата по-долу (The Maastricht Consensus Report, 1996). Въз основа на доклада за консенсус в Маастрихт препоръчваме премахване на HP за:

Язва на дванадесетопръстника/стомашна язва (текуща или анамнестична)

Нискокачествен стомашен лимфом (MALToma)

Гастрит с тежки морфологични изменения

Състояние след частична стомашна резекция

Положителна фамилна анамнеза за рак на стомаха

Стойността на ерадикацията на Нр е противоречива и обект на текущи разследвания за следните индикации:

Рефлуксен езофагит при продължителна PPI терапия

Профилактика на рак на стомаха

Препоръчителни или незадължителни показания са:

? преди продължителна терапия с НСПВС или АСК (НСПВС: нестероидни противовъзпалителни лекарства; АСК: ацетилсалицилова киселина)

? Роднини от 1-ва степен на пациенти с рак на стомаха

? идиопатична тромбоцитопенична пурпура

Утвърдените методи за изпитване са изброени в таблица 1.

Тъй като оптичното представяне на стомашната лигавица все повече се усъвършенства, наскоро бяха разработени нови и по-надеждни критерии за чисто ендоскопска диагноза на гастрит, допълнително без хистология - до и включително Helicobacter pylori в стомаха с помощта на конфокална лазерна микроскопия.

Независимо от това, биопсиите все още са необходими за ендоскопска диагностика на Helicobacter pylori.

Таблица 1: Точност на теста на препоръчаните методи за откриване на инфекция с Helicobacter pylori.

Чувствителност (%)

Инвазивни методи (от ендоскопски стомашни биопсии)

Неинвазивни методи (без ендоскопия)

Тест за фекален антиген, базиран на моноклонални антитела

Откриване на IgG антитела в серум

IgG: имуноглобулин G; PCR: полимеразна верижна реакция

Детекцията на Helicobacter pylori с полимеразна верижна реакция (PCR) е силно чувствителен и специфичен, а също и бърз метод, но все още не е широко достъпен. PCR диагностиката от проби на изпражненията е по-податлива на неуспех, отколкото при биопсии. Молекулярно-генетични методи могат да се използват и за идентифициране на резистентни гени, напр. срещу кларитромицин, но не и срещу метронидазол. По този начин се диагностицират и фактори на вирулентност като zagA (свързан с цитотоксин ген A) или vacA (вакуолиращ цитотоксин A). Познаването на факторите на вирулентност и патогенност обаче все още не се превръща в решения за клинична терапия.

Събирането на материали за следващите неинвазивни тестове не е обвързано с апарат, така че това е възможно във всяка практика. Полученият материал за изпитване се изпраща в лаборатория.

Основан е тестът за дишане на урея

като RUT (бърз тест за уреаза) върху уреазната активност на Helicobacter pylori. Урея, маркирана с 13C или 14Glsotope, се прилага с тестова напитка. Уреазата Helicobacter pylori хидролизира уреята. Полученият въглероден диоксид може да бъде открит във въздуха, който дишаме. Чрез сравняване на 1-ва проба от дихателен газ преди приложение на урея с 2-ра проба 30 минути след приложение на урея, могат да се направят изводи за активността на уреазата. Относителните концентрации на 13G или r4G

Изотопите на пробите от дишащия газ се измерват в лабораторията. Изотопът l3c е стабилен, т.е. не е радиоактивен, затова се предпочита като маркер пред радиоактивния 1aG изотоп.

Този тест се основава на откриване на бактериална уреазна активност, която хидролизира уреята до въглероден диоксид и амоний. Биопсия от лигавица, колонизирана с Helicobacter pylori бактерии, води до промяна на цвета в тестовата среда, обикновено в рамките на 1 час. Положителен резултат от теста често може да бъде обсъден с пациента след ендоскопията. Тестът има висока специфичност, ако само пълните промени в цвета се оценяват като положителни резултати и се спазват максималните времена на отчитане, които понякога са с различна продължителност за различните търговски тестове.

Могат да се вземат две биопсии: 1 в стомашния антрум, 2-3 см препилорна и 1 в средната част на тялото, всяка от по-голямата кривина.

Ерадикационната терапия има смисъл само ако е доказана инфекция. Бяха изследвани голям брой комбинирани схеми. Трябва да се използват терапевтични схеми, които са постигнали степен на ликвидиране от най-малко 80% при рандомизирани, контролирани проучвания на терапия при ITT анализ (ITT: Intention-toTreat).

Първите две от схемите, споменати в таблица 2, италианската и френската тройна терапия, са най-добре доказани в своята ефективност чрез проучвания. Резистентността към кларитромицин намалява ефективността на двете схеми с повече от 50%. Единичната резистентност към метронидазол намалява степента на ликвидиране на Helicobacter pylori на италианската тройна терапия с приблизително 30%, с двойна резистентност кларитромицин и метронидазол тази терапия е почти неефективна. Поради все още относително ниското разпространение на претерапевтичната резистентност към кларитромицин, понастоящем се препоръчват и двете тройни терапии. Насоките S3 дават предпочитание на италианската терапия, тъй като тя се понася по-добре, докато други насоки поставят френската терапия на първо място. Във временната тенденция от последните няколко години успехът на ликвидиране и на двете схеми постепенно намалява, главно поради увеличаване на резистентността към кларитромицин.

Последователната терапия се оценява главно в Италия, където степента на ликвидиране е с около 10% по-висока, отколкото при тройната терапия. Високите нива на резистентност към кларитромицин са едно от обясненията. Данните за Германия са точно толкова ограничени, колкото и за четворната терапия,

Терапия от първа линия на HLO

Когато избирате първата терапия, е важно да помислите за възможностите за терапия от втора линия.

Основният принцип при избора на терапия от втора линия е избягването на антибиотици от първа линия с потенциална посттерапевтична резистентност. Посттерапевтичната резистентност е често срещана; H. да се очаква в над половината от случаите. Повторението на терапия, съдържаща кларитромицин, следователно не е подходящо, дори ако често се практикува.

Следователно както насоките от Маастрихт III, така и американските насоки препоръчват френската терапия като терапия от първа линия, а четворната терапия, съдържаща бисмут, като терапия от втора линия. За разлика от тях, насоката S3 е предпазлива по отношение на бисмут-съдържащите препарати и не класифицира четворната терапия като препоръчителна терапия от втора линия. Бисмутът все още е спорен; във Франция не е одобрен за дългосрочна употреба поради енцефалопатия, в САЩ дори се отпуска без рецепта и е одобрен компонент на терапията за ликвидиране. Неотдавнашен мета-анализ потвърждава безопасността на бисмута при ерадикационна терапия. В Германия бисмутовите препарати могат да бъдат поръчани евтино от международните аптеки. Четворната терапия е изследвана и в Германия с добри нива на ликвидиране. Трябва да се посочи тъмният цвят на табуретката. Капсула, състояща се от бисмутов субцитрат, метронидазол и тетрациклин, е одобрена в САЩ в комбинация с ИПП като терапия от първа линия и е постигнала степен на ликвидиране 79 в сравнение с Европа, според рандомизирано контролирано проучване, публикувано тази година. 55% (ITT анализ) с френската тройна терапия.

В допълнение към антибиотичната резистентност, недостатъчното придържане към терапията е втората основна причина за неуспеха на терапията. Следователно е необходимо отново да обсъдите показанията за терапия от втора линия и възможните нежелани реакции с пациента. Трябва да се вземе предвид препоръката за по-голяма продължителност на терапията от 10-14 дни за терапия от втора линия. Статистически по-малко важни, но в отделни случаи евентуално значими като отрицателни фактори са младата възраст, тютюнопушенето и бързият метаболизъм на ИПП. Последните фактори са свързани с производството на по-висока киселина. Амоксицилин и кларитромицин зависят от почти пълното потискане на киселините по време на ерадикационната терапия. Това е основанието за двойна терапия с високи дози с амоксицилин и РР! Въпреки че няма посттерапевтична резистентност към амоксицилин, терапевтичният успех варира между 50 и 80%.

В насоката S3 тройната терапия с амоксицилин-метронидазол също се споменава като терапия от втора линия, наричана преди това тройна терапия. След неуспешна френска терапия, тя може да се използва за избягване на резистентност. Въпреки това, той е значително по-засегнат от резистентност към метронидазол, отколкото четворна терапия (Таблица 3).

По-нови антибиотици като левофлоксацин или моксифлоксацин или рифабутин могат да се комбинират като част от тройните терапии с амоксицилин или помежду си. Те са по-лесни за използване от споменатите досега. Трябва обаче да се вземе предвид споменатото по-горе разпространение на хинолонова резистентност. Моксифлоксацин изглежда е поне толкова ефективен, колкото левофлоксацин. Съществува и резистентност към рифабутин. Поради това се препоръчват претерапевтичен тест за резистентност и консултация със специалист по терапия с Helicobacter pylori, най-късно, ако 2 терапии вече са се провалили. Употребата на рифабутин може да бъде оправдана в отделни случаи; широкото му използване би повдигнало въпроси относно индуцирането на резистентност при микобактерии и стафилококи, за разлика от Helicobacter pylori остро животозастрашаващи патогени. Поради голямото разпространение на резистентност и противопоказанията на някои антибиотици, се препоръчва тестване на резистентност при деца преди първата терапия.

3 терапии от втора линия за инфекция с Helicobacter pylori.