HCV консенсус
Консенсусна конференция
Лечение на хепатит С
ВЪПРОС 3. КАКВО Е ОПТИМАЛНОТО ЛЕЧЕНИЕ ?
Лечението на пациенти, заразени с HCV, включва антивирусна терапия, чернодробна трансплантация и съпътстващи мерки.
1. АНТИВИРАЛНИ ЛЕЧЕНИЯ
Антивирусното лечение разчита последователно на стандартната IFN, IFN + рибавирин двойна терапия и днес IFN PEG + рибавирин. IFN PEG се състои от стандартен IFN, свързан с полиетилен гликол (PEG). Пегилирането на IFN намалява бъбречния клирънс на лекарството, удължава неговия полуживот и увеличава плазмената му концентрация; следователно е достатъчна една инжекция на седмица.
1.1. IFN PEG + рибавирин при двойна терапия:
Стандартното лечение
Има два PEG IFN: a-2a и a-2b.
Две скорошни рандомизирани проучвания, включващи повече от 2500 пациенти, сравняват двойна терапия с IFN PEG + рибавирин с двойна терапия с IFN + рибавирин. Те доведоха до постоянни резултати по отношение на RVP.
В тези проучвания най-ефективните схеми на лечение в сравнение със стандартната двойна терапия са:
IFN PEGa-2b (1,5 mg/kg/wk) + рибавирин (800 mg/d);
IFN PEGa-2a (180 mg/wk) + рибавирин (1000 до 1200 mg/d в зависимост от теглото).
Едно от тези проучвания показа, че в случай на инфекция с вирус на генотип 1, намаляването на вирусния товар през седмица 12 е предсказващо за PVR.
В проучването по отношение на IFN PEGa-2b, ретроспективен анализ показа, че честотата на пациентите с PVR е по-висока в подгрупата пациенти, които са получавали доза рибавирин> 10,6 mg/kg/ден. Този анализ доведе на второ място да предложи доза рибавирин, адаптирана към теглото.
В тези две проучвания продължителността на лечението е била 48 седмици. Въпреки това, при двойна терапия с IFN + рибавирин, препоръчителната продължителност на лечението (MA) за инфекции, свързани с вируси на генотип 2 или 3, е 24 седмици.
По аналогия с тази схема може да се предложи продължителност от 24 седмици за двойна терапия с IFN PEG + рибавирин при пациенти, заразени с генотип 2 или 3.
Препоръки на журито:
Една от двете следващи диаграми:
IFN PEGa-2b (1,5 mg/kg/wk) + рибавирин (800 mg/d под 65 kg, 1000 mg между 65 и 85 kg и 1 200 mg по-горе)
IFN PEGa-2a (2) (180 mg/седмично) + рибавирин (800 mg/ден под 65 kg, 1000 mg между 65 и 85 kg и 1200 mg по-горе).
Продължителност, в зависимост от генотипа, на:
- 48 седмици за инфекции, свързани с генотип 1, ако измерването на вирусното натоварване на 12-та седмица от лечението е показало изчезване или намаляване на повече от 2 log от първоначалната вирусна РНК. В противен случай, ако целта е вирусно унищожаване, това лечение може да бъде спряно поради голямата вероятност за вирусологичен неуспех; ако целта е да се забави прогресията на увреждането на черния дроб, ако има биохимичен отговор, лечението може да продължи
- 24 седмици за инфекции, свързани с генотипове 2 и 3, по аналогия с двойната терапия с IFN + рибавирин и в очакване на резултатите от текущи проучвания;
- За генотип 4, по-малко чувствителен към лечение като генотип 1, не е доказано, че спад на вирусното натоварване под 2 log на седмица 12 е предсказващ за вирусологичен неуспех. Може да се предложи 48-седмично лечение в зависимост от съотношението полза/риск. При липса на конкретни данни се предлага същата схема за инфекции, свързани с генотипове 5 и 6.
Журито подчертава, че тези препоръки ще трябва да бъдат преразгледани въз основа на резултатите от текущи или бъдещи проучвания, чиято цел е да отговори на все още нерешените въпроси относно:
оптималната доза IFN PEG: отсъствието на значителна разлика в PVR на дозите от 1,5 mg/kg/wk и на 1 mg/kg/wk от IFN PEGa-2b като монотерапия и по-голямата честота на нежеланите ефекти при бързо дозиране по-специално за провеждане на опити за дозата от 1 mg/kg/седмично при двойна терапия;
оптималната доза рибавирин: настоящата доза (> 10,6 mg/kg/ден) може да бъде прекомерна при някои пациенти и да увеличи, без полза, неблагоприятните ефекти;
модулация на дозата и продължителността на лечението в зависимост от първоначалния вирусен товар и генотипа.
Тези схеми на лечение се прилагат при следните пациенти: