GYN PRENATAL INTEGRAL KÖNIGSTEIN I Синдром на поликистозен яйчник PCO PCOS
Желание да имам деца I ендокринология
Поликистозен яйчников синдром, PCO, PCOS
Дори ако причините все още не са напълно изяснени, лечението на PCO S е възможно, особено ако искате да имате деца.
Биологично цялостен изглед
Тъй като вече не виждаме PCO синдрома изключително като ендокринно-метаболитен синдром, но също и като автоимунно-възпалителен процес в цялото човешко същество, като правило има комплекс от симптоми, ние лекуваме PCO синдрома в нашата практика вече повече от 20 години също според принципите на интегралната медицина. Човешкото същество се разглежда, лекува, а не само органа и симптома.
Литература: i.a. Възпаление при синдром на поликистозните яйчници. Основа на инсулиновата резистентност и дисфункцията на яйчниците. F. Gonzales, M.D., Steroids, 2012 10 март; doi: 10.2016/j.steroids. 2011.12.003
СПКЯ: причини, диагностика, терапии
Слабите жени също са засегнати
Противно на общоприетото предположение, че PCOS се среща само при жени с наднормено тегло, PCOS засяга и слабите жени. Тук например се показва, че някои хормонални нива са повишени (LH), докато те дори могат да бъдат нормални при жени с наднормено тегло. Повишеното коефициент на LH/FSH> 3: 1 следователно е индикация, но вече не е решаващ критерий при диагностицирането на СПКЯ.
Наднормено тегло/излишък на инсулин поради инсулинова резистентност
Въпреки това слабите жени с СПКЯ обикновено нямат нарушение на метаболизма на захарта (хиперинсулинемия) и инсулинова резистентност. При жените с наднормено тегло обаче вероятността от нарушение на метаболизма на инсулина се увеличава с увеличаване на теглото.
С оралния тест за толерантност към глюкоза OGGT, нарушение на глюкозния метаболизъм, хиперинсулинемия, може да бъде открито добре и относително лесно.
Само клиничните находки също предполагат инсулинова резистентност с вероятност от хиперинсулинемия. Те включват напр. индекс на телесна маса (ИТМ) над 27, съотношение на обиколката на талията към бедрата по-голямо от 0,85, обиколка на талията над 100 cm, acanthosis nigricans, пигментация на тъмна кожа, роговица на определени части на тялото и множество акрохордони, така наречените струни, или педикуларни брадавици.
Хиперандрогенемията с инсулинова резистентност и acanthosis nigricans е форма на СПКЯ с тежка инсулинова резистентност, която може да се дължи на мутация в инсулиновия рецепторен ген. Acanthosis nigricans е практически доказателство за инсулинова резистентност, но много жени с PCOS и инсулинова резистентност нямат acanthosis nigricans. Следователно самата диагноза не винаги е двусмислена.
По отношение на ИТМ, общото предположение може да бъде направено от гинекологична гледна точка: Ако имате ИТМ по-малко от 22, няма инсулинова резистентност, ако имате ИТМ над 27, има вероятност да има инсулинова резистентност, а ако имате ИТМ над 30, определено има инсулинова резистентност. Важността на инсулиновата резистентност при СПКЯ е, от една страна, че тези жени са изложени на риск от развитие на захарен диабет тип 2 и че имат повишени сърдечно-съдови рискове. От друга страна, инсулиновата резистентност в тази подформа на СПКЯ поне участва в развитието на синдрома. Това означава, че терапевтично благоприятното влияние върху инсулиновата резистентност е едновременно лечение на СПКЯ при хиперинсулинемия и създава благоприятни условия за успешна терапия на стерилитет.
Диагностика на PCO
Няма сигурни признаци на синдром на поликистозните яйчници. Следователно диагнозата PCOS е мозайка от различни параметри и подлежи на опитна обобщена оценка.
• ИТМ 22-27 е малко вероятно инсулинова резистентност
• ИТМ> 27 вероятна инсулинова резистентност
• ИТМ> 30 безопасна инсулинова резистентност
• Кръвни тестове. В допълнение към повишените нива на андроген, често има повишени LH и нормални нива на FSH с повишено съотношение LH/FSH. Повишената хипоталамусна активност, нарушения в синтеза на яйчници и надбъбречни стероидни хормони и нарушения в метаболизма на инсулина са обсъдени поне. Тестостеронът, андростендионът, дехидроепиандростерон сулфатът и олиго-аменореята са някои от ендокринологичните параметри на СПКЯ, ако те не са причинени от андроген-произвеждащ тумор или дефект на кортикалния ензим на надбъбречната жлеза. По същия начин LH и FSH, при което коефициентът LH/FSH не е задължително да се увеличава.
Дори ако вагиналният ултразвук често показва типичните PCO яйчници с увеличената централна строма и множеството малки фоликуларни кисти на ръба, това откритие вече не се отнася главно за критериите на PCOS, дори ако клиничният опит често го прави поставя на преден план диагностиката.
Предлагат се редица терапии в зависимост от симптомите. Понастоящем практикуваните терапевтични подходи се основават главно на клиничните симптоми, които са на преден план. Това обаче не е достатъчно от биологична гледна точка.
Хирургични процедури като клиновидна резекция на яйчниците, описани за първи път от Stein и Leventhal през 1935 г., се използват рядко. Днес мини лапаротомията може да бъде предпочитана. Лазерното лечение на яйчниците може да бъде от полза в някои случаи. Минимално инвазивни хирургични процедури като Трансвагиналната хидролапароскопия се тества, но е една от симптоматичните терапии.
Хирзутизъм и нарушения на менструалния цикъл
За това се използват главно инхибитори на овулацията. В случай на терапия с акне се препоръчват препарати с по-високо съдържание на естроген и специфично гестагенно съдържание. В някои случаи подобрение на хирзутизма може да се постигне и чрез използването на спиронолактон, въпреки че защитата на зачеването е от съществено значение за избягване на фетални малформации. В отделни случаи могат да се използват ниски дози глюкокортикоиди за инхибиране на синтеза на надбъбречни стероиди. Казва се, че комбинацията от спиронолактон със стероиди удължава фазата на ремисия на хирзутизма. В случай на затлъстяване трябва да се цели редукционна диета, но само няколко пациенти се придържат към нея за постоянно (5-10% за 5 години). В това отношение ние не считаме това за основен подход, както и стратегиите за наркотици.
Нови терапевтични подходи за хирзутизъм, акне, алопеция
Финастерид, инхибитор на 5-алфа редуктаза, все още не е одобрен в Германия за лечение на хирзутизъм. Въпреки това международните проучвания показват положителен ефект върху хирзутизма само след 6 месеца терапия.
Флутамидът, мощен антиандроген, показва умерено подобрение на алопецията в проучвания след 12 месеца употреба и положителен ефект върху хирзутизма (Carmina et al. 2003). Тази активна съставка също понастоящем не е одобрена за жени. Що се отнася до акнето, флутамидът показва сходно добри терапевтични ефекти като антиандрогенната инхибиторна овулационна терапия.
По-нови орални контрацептиви, състоящи се от етинилестрадиол и дроспиренон, също могат да се използват ефективно при лечението на умерено акне.
Ако искате да имате деца, с малки изключения (напр. М. Хашимото), фолиевата киселина и йодът трябва да се приемат непрекъснато. Предварителното лечение е възможно с антиандрогенно хапче и/или глюкокортикоиди. Ниски дози глюкокортикоиди, приемани ежедневно сутрин, могат да се използват за инхибиране на синтеза на стероиди в надбъбречната жлеза. Освен това те могат да имат положителен ефект върху имплантирането на ембриона.
Кломифен. Кломифенът се използва за предизвикване на овулация в Германия от 1967 г. и причинява овулация при до 8 от 10 жени. Тогава процентът на бременност може да бъде до 20-50%. Моля, обърнете внимание: Лечението е свързано с повишен риск от многоплодна бременност (приблизително 10-20%). Следователно определянето на дозата и внимателното наблюдение чрез опитен гинекологичен ултразвук е от съществено значение. Неконтролираното приложение - както често се прави по-рано - може да доведе до многоплодна бременност с до пет и шест раждания. Стимулацията на яйчниците при СПКЯ не винаги е просто лечение, което изисква внимателно наблюдение.
Засега кломифенът може да се използва само за общо 6 цикъла, в противен случай рискът от развитие на рак на яйчниците може да се увеличи. След лечението с шест кломифена се използват гонадотропини. Предлагат се комбинации от FSH и LH или FSH монопрепарати. Прилагането трябва да се извършва само след неуспешно лечение с кломифен и изисква внимателно наблюдение. В същото време по време на лечението с кломифен трябва да се използва вагинално хормонално лечение, тъй като кломифенът като антиестроген може да има неблагоприятни ефекти върху цервикалната слуз, което може да попречи на сперматозоидите да се издигнат в матката.
Задействане на овулацията: Най-важният страничен ефект от тази форма на терапия е свръхстимулацията. В случай на неуспех на терапията, някои пациенти имат само ин витро оплождане (IVF) в краен случай. Поддръжка на лутеум. 2-3 дни след активирането, лутеалният хормон трябва да се прилага вагинално с 2x1 дневно.
Инсулинова резистентност - метаболитен синдром
Дори инсулиновата резистентност да не е единствената причина за развитието на СПКЯ, придружаващата хиперинсулинемия засилва порочния кръг на СПКЯ чрез увеличаване на производството на андроген в яйчниците и надбъбречните жлези. Разбирането на тези взаимоотношения доведе до използването на инсулинови сенсибилизатори при лечението на засегнати жени.
Международни проучвания показват значително намаляване на андрогените, увеличаване на SHBG и нормализиране на менструалния цикъл с подобряване на плодовитостта (Diamanti et al. 1998, Moghetti et al. 2000, Velazquez et al. 1994) при терапия с метформин. Въпреки че терапията с метформин води до значително намаляване на лабораторната хиперандрогенемия и ясно подобрение на акнето, в много случаи резултатът от хирзутизма е само умерено намален.
Като възможно обяснение може да се приеме повишена активност на 5-α-редуктазата в кожата. Очевидно по-добрият ефект на инхибиторите на овулацията, особено тези с антиандрогенни компоненти, върху хирзутизма обаче се дължи за влошаване на метаболитните параметри и най-вече временно наддаване на тегло (Morin-Papunen et al. 2003). Положителните ефекти от терапията с метформин могат да бъдат документирани и в комбинация от етинил-естрадиол/ципротерон-ацетат (Elter et al. 2002) или с кломифен (Nestler et al. 1998). Първоначалните данни показват, че неинсулиноустойчивите пациенти със СПКЯ също се възползват от терапията с метформин.
Подобни ефекти са показани в клинични проучвания за глитазон (розиглитазон, пиоглитазон, троглитазон). Пероралните антидиабетни лекарства и по този начин метформин обикновено се считат за потенциално тератогенни и противопоказани при бременност. Продължаването на прилагането на метформин по време на бременност в момента е обект на спорни дискусии. Първоначалните проучвания за употребата на метформин при бременни PCOS жени не разкриват повишен процент на забавяне на развитието или малформации на плода (Glueck et al. 2002). Има обаче намаляване на случаите на гестационен диабет и значително намаляване на процента на ранните аборти от 62% на 26%.
Както се очаква, метформин също подобрява параметрите на метаболитния синдром, особено инсулиновата резистентност. Особено забележителна е загубата на тегло при много пациенти със СПКЯ, средно около 6-10 кг за 6 месеца. Налице е също намаляване на триглицеридите, систолично кръвно налягане и повишаване на HDL холестерола. Компилация от данни за метформин може да бъде намерена и в Cochrane Review 2003 на Cochrane Library.
Letrozole vs. Кломифен
В скорошно голямо проучване авторите изследват и сравняват веществата летрозол с кломифен при жени с необяснимо безплодие. След преглед на всички рандомизирани проучвания по този въпрос, те стигнаха до заключението, че летрозолът е не само толкова ефективен, колкото кломифен, но дори води до увеличаване на клиничните, постигнати по-нататъшни нива на бременност. Очевидно летрозолът води до намаляване на недостатъците на бременността в сравнение с употребата на кломифен. Летрозол обаче не е одобрен за лечение с хомон, ако желанието за раждане на деца е неосъществено. Следователно това е индивидуална "употреба извън етикета".
Моля, обърнете внимание: Тази публикация разглежда общи препоръки, текущи изследвания и, ако е необходимо, нови терапевтични подходи, някои от които при така наречената употреба извън етикета винаги трябва да бъдат индивидуално съгласувани с лекар с опит в лечението на СПКЯ.
Литература (селекция)
Barbieri RL (2000) Индукция на овулация при безплодни жени с хиперандрогенизъм и инсулинова резистентност. В J. Obstet. Гинекол. 183: 1412-1418
Vandermolen DT, Ratts VS, Evans WS, Stovall DW, Kauma SW, Nestler JE (2001) Метформин увеличава скоростта на овулация и честотата на бременност от кломифен цитрат при пациенти със синдром на поликистозните яйчници, които са устойчиви на кломифен.
Liu A. et al. Letrozole vs. Кломифен цитрат за необяснимо безплодие: систематичен преглед и метаанализ. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40 (5): 1205-16