Група А бета-хемолитичен стрептокок и фарингеален пренос
Група А бета-хемолитичен стрептокок и фарингеален превоз
Първо публикувано: 20 март 2019 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.127.1.2019.2235
Резюме
Бета-хемолитичен стрептокок от група А (Streptococcus pyogenes; SGA), най-честата причина за бактериален фарингит, може да определи широк спектър от инфекции, от леки клинични форми до тежки инфекции, понякога фатални. Някои хора се диагностицират като Streptococcus pyogenes носители, когато присъствието на бактерията се открие чрез култура или чрез бърз тест от фарингеален ексудат, при липса на характерната симптоматика на острия фарингит и на имунния отговор на гостоприемника. Разпространението на състоянието на носителя варира от много малки проценти (Introducere
Група А бета-хемолитичен стрептокок (SGA) може да причини различни инфекции, вариращи от леки, много самоограничаващи се заболявания до много сериозни и дори фатални заболявания. SGA е най-честата бактериална причина за фарингит, отговорна за около 15-30% от случаите на фарингит, докато 40-80% от фарингита се причинява от самоограничаващи се вирусни инфекции (1). Малък процент от пациентите с нелекуван фарингит с нелекуван IGS (0,3-3%) могат да развият тежки гнойни или късни гнойни усложнения, като остър ревматоиден артрит (RAA) или остър постстрептококов гломерулонефрит (GNA). RAA и неговите последствия, заедно с ревматичния кардит (CR) остават важни проблеми на общественото здраве в страните с ниски и средни доходи (2-4) и в някои групи (предимно местни малцинства) в страните с високи доходи (5). Местните австралийци и маорските популации в Нова Зеландия и Тихия океан имат един от най-високите нива на RAA в света (1). Правилната диагноза на стрептококов фарингит е от основно значение за ефективната профилактика на RAA.
Някои хора носят SGA в гърлото си и в повечето случаи не показват симптоми на инфекция и имунен отговор на организма гостоприемник (отговор в антистрептококови антитела) (6,7) .
Определение за стрептококов фарингеален пренос
Човек (обикновено деца в училищна възраст) се счита за носител на бета-хемолитичен стрептокок от група А, когато наличието на тази бактерия се потвърди чрез култивиране или откриване чрез бърз тест на фарингеален ексудат, при липса на симптоми, характерни за острия фарингит и имунният отговор на организма гостоприемник. В тази ситуация фаринксът се колонизира със S. pyogenes, но не показва възпаление на сливиците или фаринкса и не изглежда да е причина за заболяване.
Най-често презумпцията за SGA се прави само въз основа на липсата на клинични признаци и симптоми, наблюдавани при потвърждаване на наличието на S. pyogenes, тъй като не винаги е възможно да се вземат повече кръвни проби от деца, за да се покачи нарастването на динамиката. на антистрептококови антитела (8) .
Последователен анализ на целия стрептококов геном, който сравнява щамове, изолирани от състояния на пренасяне с тези, свързани с болестта, идентифицира специфични мутации, които могат да допринесат за пренасянето - например вариации в гена emm, който кодира повърхностен М протеин, мутации, които елиминират производството на SGA капсула (М протеин в стрептококовата клетъчна стена и капсулата са най-важните фактори на вирулентност на SGA). Чрез тези мутации стрептококът губи способността си да причинява инфекции (9,10) .
Разпространение на статуса на носител на SGA
Предишна работа е оценила разпространението на асимптомния фарингеален стрептококов пренос при 12% от децата в училищна възраст (11). Някои проучвания предполагат, че 15-20% от децата в училищна възраст, безсимптомно, са колонизирани с S. pyogenes, а също и при 25% от близките контакти на деца със стрептококов фарингит наличието на S. pyogenes във фаринкса, с отсъствие на клинични симптоми (12). Други автори отбелязват висок процент на пренасяне (приблизително 5% до 15% от децата в училищна възраст са колонизирани) и няма начин априори да се прави разлика между носителите и онези, които са остро заразени. По този начин много деца са диагностицирани със стрептококов фарингит, всъщност са хронични носители на IGS едновременно с вирусна инфекция (13) .
Неотдавнашно наблюдателно проучване (14) изследва фарингеален пренос със SGA и честотата на инфекции на меките тъкани при морските новобранци. Установена е много ниска честота на пренасяне (по-малко от 0,49%) сред клинично здрави млади мъже (без епидемично огнище) и не е имало връзка между пренасянето на SGA и развитието на кожни и тъканни инфекции. мека. Тези данни не подчертават ясно възможността за предаване на SGA от превозвача и оправдават продължаващия фокус върху този въпрос, както и противоречието относно интереса за изкореняване на пътните такси при епидемични огнища (15). .
SGA предаване от превозвачи
Предаването на SGA най-често може да се случи от едно дете на друго чрез дихателни капки на Flügge по време на кашлица или кихане. Детето, колонизирано със SGA, има много нисък риск от предаване на бактерията на друго дете. Причините за тази хипотеза са няколко. Пациентите, които са носители, обикновено имат по-ниска плътност на покълване във фаринкса в сравнение с тези с фарингит, причинен от S. pyogenes (16). По този начин както ниската плътност на бактериите, така и липсата на респираторни симптоми могат да намалят риска от разпространение на бактерии върху други хора и околната среда (14,17). От друга страна, бактериите могат да се променят с течение на времето, стават по-малко вирулентни и губят способността да причиняват инфекции. Най-високият риск от колонизация със SGA обикновено е от деца и по-специално след близък контакт за повече от 4 часа с друго лице, което е било колонизирано или заразено (18). .
В литературата има доказателства, че носителите имат нисък риск от предаване на IGS, както и нисък или никакъв риск от развитие на усложнения (включително RAA) (8,19). .
Усложнения при стрептококов пренос
Тъй като носителите на SGA не показват признаци на заболяване, причинено от тази бактерия, или наличие на имунен отговор, не се смята, че те са изложени на риск от несупуративни усложнения; има значителни епидемиологични и имунологични доказателства в подкрепа на теорията, че имунният отговор при инфекция със S. pyogenes е критичен фактор в патогенезата на постстрептококови усложнения (17). Децата, които са носители на S. pyogenes, обаче могат да бъдат изложени на риск. Мърфи и сътр. проведено надлъжно училищно проучване, което проследи 693 деца на възраст между 3 и 12 години. Само 4.6% от тези деца са имали трайни положителни култури за S. pyogenes, но са имали по-високи нива на неврологични симптоми, като хореиформени движения и поведенчески промени (20). Тези данни повдигат въпроса за потенциалната връзка на състоянието на пренос с невропсихиатрични симптоми.
Въпреки че рискът от усложнения е нисък, преносът може да бъде важен източник на инвазивни инфекции, причинени от IGS при хора, особено деца, с депресия на имунната система поради различни причини (21-23). .
Идентифициране на стрептококов носещ статус
Предизвикателството за клиницистите при дете с IGS-положителна култура във фарингеален ексудат произтича от трудността да се направи разлика между носител (такъв, който приютява тялото без отговор на гостоприемника) и такъв при деца с остър фарингит (такъв, който има доказателства за възпаление и имунен отговор) организма гостоприемник). Това може да бъде подкрепено от отсъствието или наличието на клинични симптоми, както и отсъствието или наличието на повишена динамика на антителата при изследване на кръвния серум на пациентите (17,24,25). Носителите често се идентифицират, когато продължават да приютяват бактерии във фаринкса безсимптомно след подходящ 10-дневен курс на антибиотична терапия (26) .
За да се диагностицира състоянието на SGA, е необходимо: i) да се идентифицира в културата стрептококът при пациент, обикновено асимптоматичен; ii) подчертаване на липсата на имунен отговор на организма гостоприемник от две кръвни проби, събрани последователно (липса на динамично нарастване на антистрептококови антитела). По този начин се прави диференциална диагноза между стрептококов фарингит, където ще наблюдаваме динамичното нарастване на титрите на антистрептококови антитела (насочени към консервирани стрептококови антигени - стрептолизин О и дезоксирибонуклеаза В) и вирусен фарингит, съпътстващ стрептококов пасаж, 27.28). Важна клинична характеристика, която отличава стрептококовия фарингит от този на вирусната етиология, е липсата на кашлица и назална конюнктивална конгестия/възпаление при стрептококов фарингит (29) .
В първичната медицинска практика често срещаме ситуации, които могат да създадат объркване и следователно може да се постави грешна диагноза и по подразбиране да се установи грешна терапевтична нагласа. По този начин има ситуации, при които вирусният фарингит се припокрива с хроничен SGA пренос (13.30); В тези случаи, ако се използва само културата на фарингеалния ексудат (събирането на повече кръвни проби за изследване на имунния отговор е по-трудно в първичната помощ), пациентите могат да получат ненужни антибиотици. От друга страна, може да има объркване, създадено от факта, че незабавно въведената терапия може да отмени имунния отговор на организма гостоприемник, което е важно за установяването на правилната диагноза на стрептококов фарингит. Тези ситуации доведоха до голяма разлика в данните в разпространението на истинския SGA фарингит, както и фарингеалния пренос, но най-лошото е, че може да включва ненужно антибиотично лечение в настоящите особено тежки условия на появата на антибактериална резистентност. За правилното отношение е от съществено значение да се получи внимателна история на симптомите, налични при всеки епизод на заболяването и клиничния отговор на детето към антибиотична терапия (31). .
Има още един аспект, по който много експерти са съгласни, а именно: въпреки че до момента не е открит резистентен към пеницилин бета-хемолитичен стрептококов щам, понякога се наблюдава, че някои пациенти (деца) страдат от a бактериологична недостатъчност след антибиотична терапия за стрептококов фарингит (деца, при които наличието на S. pyogenes във фаринкса се потвърждава от култура в края на правилното лечение), те стават носители - фаринксът остава колонизиран със S. pyogenes, без да има заболяване или възпаление продължете (25,26,32,33). Има няколко потенциални обяснения за бактериологичния неуспех: 1) наличието на орална флора, произвеждаща бета-лактамаза, която инактивира пеницилините и предотвратява убиването на S. pyogenes; 2) толерантност на S. pyogenes към пеницилин (някои SGA щамове, ± мутанти, се инхибират, но не се лизират от антибиотични концентрации, които обикновено са бактерицидни; минималната инхибиторна концентрация [MIC] е непроменена, докато минималната бактерицидна концентрация [CMB] е много по-висока, така че съотношението CMB/CMI≥32); 3) наличието на стрептококи в криптите на амигдалата или в други отделения, където антимикробната терапия не е ефективна (34,35) .
Лечение на преносимост на SGA
Ако антибиотичното лечение на PGA-индуциран фарингит е важно за профилактиката на RAA, антибиотичната терапия не се препоръчва за деца със SGA. Ако обаче разграничението между истинския стрептококов фарингит и преносът на IGS не е направено правилно, в последния случай може да се започне ненужна антибиотична терапия.
Сред клиницистите има противоречив натиск - или да предписват антибиотици на пациенти с фарингит, за да намалят риска от RAA, или да отказват антибиотични предписания, за да минимизират отрицателните им ефекти, особено постоянно нарастващото явление на антибактериална резистентност ( 36-39) .
Американското общество по инфекциозни болести прави твърда препоръка срещу обичайното антибиотично лечение на носители. Тази препоръка се основава на доказателства от литературата, които показват, че носителите е малко вероятно да предадат потенциално патогенни IGS и също така има много нисък или никакъв риск от усложнения (включително RAA) (8). .
Ликвидирането на SGA пренос трябва също да се извършва при деца, които са имали поне три симптоматични епизода на остър фарингит със SGA-положителни култури през последните шест месеца. Ако тези стратегии се провалят, трябва да се потърси експерт по инфекциозни заболявания.
Проведени са няколко проучвания за определяне на ефикасността на антибиотиците при елиминиране на IGS при деца, Таблица 1 показва антибиотиците, начина на приложение, дозата и продължителността на лечението, установени от експерти (47-49). .
В заключение са необходими точни оценки на разпространението на серологично потвърдения PGA фарингит, както и на стрептококов пренос в различни географски и популационни региони за по-добра стратегия в клиничната практика и политика. Също така, в тази ера на нарастваща антимикробна резистентност е много важно за лекарите да идентифицират хора с висок риск, за които трябва да се разработят правилни и ефективни, базирани на факти стратегии за лечение.
Конфликт на интереси: Авторът не декларира конфликт на интереси.