Гърдите (големи) не са болест
Хесийски държавен социален съд
Реф.: L 1 KR 7/07
Решение от 21.08.2008 г. окончателно
Долен съд: Социален съд в Касел, Az.: S 12 KR 947/04, решение от 11 декември 2006 г.
Отхвърля се жалбата на ищеца срещу решението на Социалния съд в Касел от 11 декември 2006 г.
Участниците не трябва да възстановяват никакви разходи.
Преразглеждането не е разрешено.
Факти:
Участващите страни спорят относно предоставянето на операция за намаляване на гърдите (операция за намаляване на гърдите).
Ищецът, роден през 1971 г., подава молба до ответника през юли 2003 г. с позоваване на удостоверенията на специалиста по ортопедия д-р. Р. от 28 май 2003 г. и специалистът по психиатрия М. от 20 юни 2003 г. за предоставяне на операция за намаляване на гърдите.
По мнението на Медицинската служба на здравното осигуряване в Хесен (MDK) от 10 септември 2003 г., Dr. С. до резултата, че няма заболяване по смисъла на Социалния кодекс - задължително здравно осигуряване (SGB V). Връзка между ортопедични заболявания и хипертрофия на гърдите не е научно доказана. По отношение на психиатричните симптоми изглежда е посочена амбулаторна психотерапия. С решение от 16 септември 2003 г. ответникът отхвърля молбата на ищеца. В производството по възражение ищецът представя допълнителни удостоверения. Ортопедът д-р. Д. обяви на 21 ноември 2003 г. и 16 декември 2003 г., че е необходима операция за намаляване на гърдата от ортопедична гледна точка. Д-р Х., Център за гърди К., заяви на 16 декември 2003 г., че въпреки наднорменото тегло е посочена ранна операция.
В становището от 22 юни 2005 г., получено от Социалния съд, Dr. К., лекар по хирургия и социална медицина, заявява, че ищецът е страдал от макромастия от двете страни със значителен птотичен компонент, необратима шнуровка в областта на двете височини на раменете и вентрално изкривяване на раменния пояс във връзка с повишена кифоза на горния гръден отдел на гръбначния стълб. Подвижността в областта на горния гръден отдел на гръбначния стълб е до голяма степен елиминирана. Следователно операцията за намаляване на гърдите е медицинско необходима. Евентуалното намаляване на теглото има малък ефект върху размера на гърдите.
Със съдебно разпореждане от 11 декември 2006 г. социалният съд отхвърля жалбата. Мнението на д-р. Б. са показали, че няма индикации за хирургично намаляване на гърдите. Няма юридическо състояние, което да изисква лечение. Също така няма да има изкривяващ ефект.
На 15 януари 2007 г. ищецът обжалва съдебното решение на социалния съд пред държавния социален съд в Хесия. Размерът на гърдите има болестна стойност. Досега психическите й страдания не са били взети предвид в достатъчна степен. Подсъдимият не действа съзнателно, ако не се съгласи с намаляване на гърдите, въпреки иначе очакваните последващи разходи. В доклада за освобождаване от отговорност, представен от ищеца от клиника Ха., В Б. от 21 декември 2006 г., хирургичната пластична хирургия - но само в комбинация с общо намаляване на теглото, психотерапевтични грижи и последователно обучение за изграждане на мускули - е описана, както е посочено. След рехабилитационната мярка ищцата участва във фитнес студио два до три пъти седмично от юли 2007 г., като понякога прави скандинавско ходене и участва в одобрените за нея физиотерапевтични мерки. Независимо от това, имаше значително увеличение на теглото.
Адвокатът на ищеца поиска,
съдебното решение на Социалния съд в Касел от 11 декември 2006 г., както и решението на ответника от 16 септември 2003 г. под формата на известие за възражение от 26 април 2004 г. и за осъждане на ответника да предостави на ищеца двустранна операция за намаляване на гърдите като част от стационарен престой в болница.
Ответникът поиска,
да отхвърли жалбата.
Тя поддържа, че няма нужда от лечение. По-специално, психологическият стрес върху ищеца не оправдава каквато и да е хирургическа интервенция за сметка на задължителното здравно осигуряване.
В допълнителното становище, получено от Регионалния социален съд, Dr. Б. се придържаше към тяхното мнение. Функционални ограничения в гръбначния стълб и мускулната област все още не са налице.
За повече подробности относно състоянието на делата и спора се прави позоваване на съдебните преписки, както и на административните процедури на ответника, които са участвали в производството.
Причини за решението:
Решението може да бъде взето от репортера вместо от Сената, тъй като участващите страни са декларирали съгласието си за тази процедура (раздел 155 (3) и (4) от Закона за социалния съд - SGG -).
Допустимата жалба на ищеца е неоснователна. Социалният съд основателно отхвърли иска. Отказът на подсъдимия да направи операция за намаляване на гърдите е основателен.
Исканата операция не е необходима като мярка за лечение на пациента по смисъла на раздел 27, параграф 1, изречение 1, SGB V Болест по смисъла на закона за здравното осигуряване е нередовно физическо състояние, което води до необходимост от лечение и/или неработоспособност. Съществува нередност, ако физическото състояние се отклонява от модела на здрав човек. Не всяка физическа нередност има стойност на болестта в юридически смисъл. Болест, която е решаваща за задължението за изплащане на обезщетения по здравноосигурителното законодателство, съществува само ако осигуреното лице е нарушено в телесните си функции или ако анатомичното отклонение има обезобразяващ ефект (BSG, решение от 13 юли 2004 г. - B 1 KR 11/04 R; решение от 19 юли 2004 г. - B 1 KR 9/04 R).
В този смисъл макромастията не е болест. Размерът на гърдите сам по себе си не води до никакви функционални ограничения за кандидата. По същия начин ищецът не се нуждае от лечение поради външно обезобразяване. Не всяка физическа аномалия е достатъчна, за да се предполага обезобразяване. По-скоро обективно трябва да се касае за значителна аномалия, която предизвиква очевидни реакции от страна на сънародниците като любопитство или тревога и води до очакването, че съответното лице постоянно ще привлича много погледи, ще стане обект на специално внимание от страна на другите и следователно ще избяга от живота в Общността се оттегля (вж. BSG, решение от 28 февруари 2008 г. - B 1 KR 19/07 R). Според това ищецът не е изкривен. Д-р Б. описа размера на гърдите като пропорционален на хабитуса на тялото. Това съответства на впечатлението, направено в съдебното заседание.
Желаната операция също не е необходима за лечение на ортопедичното състояние, от което се оплаква ищецът. Вече е под въпрос дали операциите за намаляване на гърдите изобщо са подходящи за подобряване на гръбначните оплаквания. Така направи и д-р. Б. показа, че няма научни познания, които да доказват причинно-следствена връзка между ортопедичните разстройства на здравето и размера на гърдите (вж. Също LSG Баден-Вюртемберг, решение от 18 октомври 2002 г. - L 4 KR 4692/01; LSG Рейнланд-Пфалц от 5. Юни 2003 г. - L 5 KR 93/02). Тъй като такива операции косвено служат само за борба с ортопедичната болест, се изисква специална обосновка, при която трябва да се направи баланс между вероятната медицинска полза и възможната вреда за здравето. Ако се възпрепятства функционирането на функционално непокътнат орган, трябва да се определят особено строги изисквания, при които видът и тежестта на заболяването, рискът и възможната полза от терапията трябва да се претеглят един срещу друг (BSG, решение от 19 февруари 2003 г. - B 1 KR 1/02 R; вж. LSG Северен Рейн-Вестфалия, решение от 10 май 2007 г. - L 5 KR 118/04).
Решението за разноските се основава на § 193 SGG.
Няма причини за одобрението на ревизията.