GMS GMS Хигиена и контрол на инфекциите Управление на грешки и инфекция на рани

GMS хигиена и контрол на инфекциите

Германско дружество за болнична хигиена (DGKH)

контрол

Член

Недохранване и инфекция на рани

Подхранване и инфекция на хирургичното място

Търсене в Medline за

Автори

  • Arved Weimann - Клиника по обща и висцерална хирургия, Klinikum St. Georg gGmbH, Лайпциг, Германия

GMS Krankenhaushyg Interdiszip 2007; 2 (2): Doc56

Електронната версия на тази статия е пълна и може да бъде намерена онлайн на: http://www.egms.de/en/journals/dgkh/2007-2/dgkh000089.shtml

Публикувано:
28 декември 2007 г.

Контур

  • Горна част
  • Обобщение
  • Въведение
  • Откриване на недохранване
  • Предоперативно хранене
  • Влияние на следоперативното хранене върху раневите инфекции
  • литература

Обобщение

Влиянието на хранителния статус или на периоперативната хранителна терапия върху появата на инфекциозни усложнения, включително честотата на раневите инфекции и общата заболеваемост може да се счита за сигурно. С цел съкращаване на болничния престой в хирургията, идентифицирането на високорисковите пациенти, по-специално по отношение на въпроса за предоперативната хранителна терапия, трябва да се приложи предварително. Интегрираните форми на грижи могат да станат важни тук в бъдеще. Постоперативно също храненето трябва да се дава перорално или ентерално възможно най-рано. Периоперативно добавяне с имуномодулиращи субстрати се препоръчва за пациенти след тежка висцерална операция на тумори. В зависимост от съответната степен на инфекция, благоприятните ефекти от хранителната намеса могат да вървят ръка за ръка със спестявания в общия резултат, въпреки увеличените разходи.

Ключови думи: недохранване, недохранване, инфекция на рани, изкуствено хранене, ентерално хранене, парентерално хранене, имунонутриция

Резюме

Има сериозни доказателства за въздействието на хранителния статус и хранителната намеса върху хирургичната заболеваемост, като се обърне специално внимание на инфекциозните усложнения на мястото на хирургичното лечение. С цел намаляване на продължителността на болничния престой в хирургия, идентифицирането на пациенти с хранителен риск и кандидати за предоперативна хранителна подкрепа трябва да се извършва в амбулаторни условия. Това трябва да се установи чрез подобряване на здравните мрежи. Винаги, когато е възможно, хранителната подкрепа трябва да се прилага по орален/ентерален път. В случай на пациенти, подложени на тежка операция за рак, имунното подобряване чрез специални разтвори за напитки и ентерални диети се оказа полезно. с високо ниво на доказателства. Във връзка с местната честота на инфекциозни усложнения може да се очакват предимства за съотношението цена-полза.

Ключови думи: недохранване, недохранване, инфекция на хирургичния сайт, хранителна подкрепа, ентерално хранене, парентерално хранене, имунонутриция

Въведение

В хирургията ретроспективно е показано значението на хранителния статус за следоперативната заболеваемост и леталност в различни клинични картини [1], [2]. Терминът недохранване обобщава всички клинично значими хранителни дефицити. Това се отнася само за недостатъци, а не за преяждане [3]. Съществуването на недохранване често е израз на основното заболяване, напр. туморно заболяване или хронична органна недостатъчност [1], [2].

В класическо проучване, преди основни операции на стомашно-чревния тракт, е показан значително по-висок процент на тежки следоперативни усложнения, включително пневмония и значително по-дълъг престой в болница при наличие на недохранване с дефицит на протеин. Честотата на раневите инфекции също е по-висока, макар и не значително [4]. Недохранването е особено важно за прогнозата след трансплантация на органи и за следоперативната заболеваемост при хирургия на възрастни хора [1], [2].

В проспективно проучване на 5031 хирургични пациенти (с изключение на сърдечна хирургия) от Администрацията за ветерани от 1995 до 2000 г., диабетът и недохранването са идентифицирани като независими предоперативни рискови фактори за развитието на инфекция на хирургично място [5]. Недохранването се определя като значителна загуба на тегло в рамките на 6 месеца преди операцията. Khuri и сътр. [6] в кохортно проучване на ветераните от 87 078 хирургични пациенти (с изключение на сърдечна хирургия) идентифицира предоперативното ниво на серумен албумин, оценката на ASA и необходимостта от спешна операция като основен риск за следоперативна 30-дневна смъртност. Загубата на тегло> 10% също е важен фактор за предсказване.

При оценката на настоящото състояние на знанието за важността на храненето, настоящата препоръка на RKI [7] прави следното твърдение: „Дали рискът от бактериална транслокация с последващи септични усложнения може да бъде намален със специални хранителни разтвори за ентерално имунохранене е предмет на настоящите изследвания. В първите метаанализи на клинични проучвания за следоперативно имунохранене беше демонстрирано намаляване на тежките инфекции и намаляване на болничния престой. "

Откриване на недохранване

Европейското общество за клинично хранене и метаболизъм (ESPEN) [8] препоръчва променливи за хранителния скрининг на високорискови пациенти

  • наличие на индекс на телесна маса (ИТМ) 5%,
  • намален прием на храна през последната седмица и
  • наличието на сериозно заболяване.

Ако се прилага един от факторите, се извършва по-точна стратификация.

За гериатрични пациенти се препоръчва скрининг с мини хранителната оценка, който също взема предвид мобилността и невропсихологичния статус [8]. Още по-точна е Субективната глобална оценка (SGA), която включва внимателна медицинска история (промени в теглото, приема на храна, производителност, стомашно-чревни симптоми) и физически преглед (демема, асцит, мускулна и мастна маса) [9] и фон Пирлих и др. [3] се препоръчва особено за пациенти със свързана със заболяването загуба на тегло. Степените A-C се диференцират въз основа на наличието или тежестта на недохранването.

Предоперативно хранене

Предоперативното парентерално хранене също е изследвано в много проучвания, особено през 80-те години, с цел подобряване на резултата. Един от проблемите е високата вариабилност на критериите за влизане, честотата и дефиницията на недохранване, усложнения и състав на диетата. Мета-анализ [10] показа намаляване на абсолютния процент на следоперативни усложнения с 10% при предоперативно парентерално хранене. Не е извършена специална оценка по отношение на появата на инфекции на рани. Пациентите с тежко недохранване са се възползвали най-много [11], [12], [13]. Днес има консенсус, че отлагането на операция за извършване на целенасочено хранене е посочено само в случай на умерено или тежко недохранване [1], [12], [14], [15].

В насоките на Американското общество за парентерално и ентерално хранене [14] и ESPEN [15] се препоръчва предоперативно хранене при недохранени пациенти преди големи стомашно-чревни интервенции за период от 7-14 дни, ако операцията може да бъде отложена без риск.

Тук ESPEN определя в европейските насоки за ентерално хранене като сериозен хранителен риск [15]:

  • ИТМ 2
  • Загуба на тегло> 10-15% през последните 6 месеца
  • Субективна глобална оценка (SGA) степен C
  • албумин

Влияние на следоперативното хранене върху раневите инфекции

По принцип не е необходимо да се прекъсва доставката на храна постоперативно. Оралната диета трябва да се основава предимно на толерантността на пациента [1], [2], [15].

Ранната орална или ентерална диета води до намаляване на риска от инфекция в сравнение с дългосрочната трезвост и има положителен ефект върху продължителността на престоя в болница [1], [2], [15]. Lewis et al. [18] показа в мета-анализ на 11 проучвания с 837 пациенти значително намаляване на степента на инфекция.

Недостатъчният прием на храна за повече от 14 дни е свързан с повишена леталност. Изкуственото хранене е показано и при пациенти без признаци на недохранване, които се очаква да останат без прием през устата повече от 7 дни периоперативно или повече от 14 дни през устата, за да ядат храна, която не отговаря на нуждите (0,91% и за недохранени> 3,31%). За специално избягване на инфекция на рани са дадени стойности от 1,69% за пациенти с добър хранителен статус и от 4,77% при наличие на недохранване [27]. Ефективността на разходите е доказана в перспектива и от Braga et al. [28].

Два метаанализа от 14 проучвания показват благоприятни ефекти върху степента на инфекция и продължителността на болничния престой на хирургични пациенти за парентерално приложение на глутамин [29], [30]. Проблемът с много от проучванията, включени в мета-анализите, е фактът, че от днешна гледна точка пациентите, които могат да бъдат хранени ентерално, също получават парентерален глутамин. В насоките на DGEM за парентерално хранене [2], поради тази ситуация с данни, не на последно място поради съображения за разходи, парентералното приложение на глутамин се препоръчва само за недохранени, ентерално неадекватни пациенти. Няма налични данни по въпроса дали парентералното приложение на глутамин трябва да се извършва благоприятно с ентерално хранене със или без комбинация от имуномодулиращи субстрати.

Zhou et al. [31] открито в рандомизирано, двойно-сляпо контролирано проучване при 40 пациенти с изгаряния, обогатяващо ентералната диета с 0,35 g глутамин/kg BM/d като моносубстанция, насърчаващо зарастването на рани (пълно заздравяване на рани след 30 дни 86% срещу 72% в контролната група, р = 0,041). В същото време продължителността на престоя беше значително съкратена (67 ± 4 дни срещу 73 ± 6 дни; p = 0,026). Общите разходи бяха значително по-високи в контролната група, въпреки допълнителните разходи за хранене (7593 срещу 8343 щатски долара, p = 0,031).

Ранното ентерално хранене с пробиотици също значително намалява степента на следоперативна инфекция. Това важи, макар и не значително, за степента на раневите инфекции. Допълнителното приложение на пробиотика Lactobacillus plantarum 299 може да има благоприятен ефект върху степента на инфекция на пациентите след резекции на стомаха и панкреаса [32]. Намаляване на честотата на раневите инфекции може да бъде показано и от същата работна група за пациенти след чернодробна трансплантация [33]. Синбиотичната ентерална диета, използвана в проучванията, все още не се предлага на пазара.

За перорални добавки като разтвор за пиене, рандомизирано проучване на обитатели на домове за възрастни с проблеми с рани показа значително подобрение на променливите в зарастването на раните и когнитивната функция [34].